張慧麗，惲?xí)云?，高明明，張新，郭華珍，沈敏，潘華舫，張雨梅，郭剛花，寄婧，鄭文權(quán)，李丹

注意障礙康復(fù)訓(xùn)練的療效觀察①

張慧麗1,2，惲?xí)云?,2，高明明1,2，張新1,3，郭華珍1,2，沈敏4，潘華舫5，張雨梅6，郭剛花7，寄婧8，鄭文權(quán)9，李丹10

目的 探討不同訓(xùn)練模式對注意障礙康復(fù)的療效。方法按照訓(xùn)練模式將47例注意障礙患者分為儀器訓(xùn)練組(n=16)、人工訓(xùn)練組(n=21)和對照組(n=10)。訓(xùn)練組均進行每次30 min，每日1次的注意訓(xùn)練。3組在入組及6周后進行蒙特利爾認(rèn)知功能評定(MoCA)和洛文斯頓認(rèn)知成套測驗(LOTCA)，分別比較3組訓(xùn)練前后注意評分及其差值。結(jié)果儀器訓(xùn)練組和人工訓(xùn)練組訓(xùn)練后注意評分提高(P＜0.05)，3組間注意評分的差值比較，儀器訓(xùn)練組注意評分差值最高(P＜0.05)。結(jié)論采用認(rèn)知康復(fù)工作站輔助注意障礙訓(xùn)練是一種高效的訓(xùn)練方法。

注意障礙；腦損傷；計算機輔助訓(xùn)練

注意是一切認(rèn)知功能的基礎(chǔ)[1]。注意障礙是腦損傷患者常見的認(rèn)知障礙之一[2-3]，它的存在嚴(yán)重影響腦損傷患者認(rèn)知功能和肢體功能康復(fù)，因此注意障礙的康復(fù)日益受到重視[4]，并證實療效確切[5-6]。國內(nèi)注意障礙的康復(fù)剛剛起步，且多為面對面人工訓(xùn)練。面對眾多的腦損傷患者，有限的治療師資源難以滿足目前臨床需求。因此，計算機輔助訓(xùn)練系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床康復(fù)工作[7]。本研究旨在研究和評估認(rèn)知康復(fù)專業(yè)訓(xùn)練儀器訓(xùn)練注意障礙的療效，比較不同訓(xùn)練模式的優(yōu)缺點，以期為選擇認(rèn)知康復(fù)的手段提供科學(xué)證據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 患者來自2009年10月～2011年5月北京博愛醫(yī)院等全國8家康復(fù)專業(yè)機構(gòu)、綜合醫(yī)院住院及門診。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①按照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為腦外傷、腦出血、腦梗死、動靜脈血管畸形或腦腫瘤術(shù)后恢復(fù)期；②意識清晰，配合測試；③言語功能篩查聽理解為二步指令以上，復(fù)述功能保留；④服用改善腦循環(huán)或腦代謝藥物；⑤患者及其家屬知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合；②老年性癡呆；③近1個月服用抗精神病藥物；④并發(fā)嚴(yán)重軀體疾病；⑤明顯抑郁或躁動；⑥計算障礙。

符合入選標(biāo)準(zhǔn)83例，實驗過程中因各種原因脫落36例，有效病例共計47例。

按照訓(xùn)練模式的不同分為3組：①儀器訓(xùn)練組(n=16)：年齡22～55歲，平均年齡(40.063±10.896)歲；受教育年限8～16年，平均(12.750±2.569)年；病程2～29個月，平均(8.063±8.714)個月。②人工訓(xùn)練組(n=21)：年齡16～57歲，平均年齡(45.708±11.490)歲；受教育年限8～19年，平均(12.458±2.943)年；病程1～66個月，平均(15.750±19.070)個月。③對照組(n=10)：年齡18～55歲，平均年齡(46.000±10.296)歲；受教育年限 6～15年，平均(12.111±2.667)年；病程 1～120個月，平均(10.333±19.066)個月。3組患者年齡、受教育年限和病程無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 訓(xùn)練方法 儀器訓(xùn)練組采用中國康復(fù)研究中心康復(fù)評定科自主研發(fā)的“認(rèn)知康復(fù)工作站”中的注意訓(xùn)練部分，包括注意廣度、注意維持、注意選擇、注意轉(zhuǎn)移、注意分配和綜合能力訓(xùn)練等。

人工訓(xùn)練組采用中國康復(fù)研究中心康復(fù)評定科自主研發(fā)的認(rèn)知功能訓(xùn)練箱中的注意訓(xùn)練部分，訓(xùn)練內(nèi)容與儀器訓(xùn)練組一致。

以上兩組的訓(xùn)練時間為每次30 min，每日1次，6周為1個療程。

3組均同時予以改善腦循環(huán)或腦代謝的藥物治療，對照組不接受認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 療效觀察指標(biāo) 所有患者在研究開始及6周后進行蒙特利爾認(rèn)知功能評定(the Montreal Cognitive Assessment,MoCA)和洛文斯頓認(rèn)知成套測驗(the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Battery,LOTCA)。

MoCA測驗包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力8項認(rèn)知功能評估，總分30分，其中注意分測驗6分，包括3項：數(shù)字廣度(正述5個數(shù)字，反述3個數(shù)字，2分)，注意警覺測驗(以每秒1個的速度讀出20個數(shù)字，患者聽到數(shù)字“1”時做出反應(yīng)，1分)，100-7(連續(xù)減5次，3分)。

LOTCA測驗分定向、知覺、視運動組織、思維、注意5大項，總分91分，其中注意評分4分，根據(jù)觀察患者在測試過程中的行為表現(xiàn)進行評分，具體評分方法如下：①1分：很短的注意廣度，集中注意力不超過5 min，需要不斷地重復(fù)指導(dǎo)語；②2分：能短期保持注意，能集中注意力達(dá)15 min，需要重復(fù)某些指導(dǎo)語；③3分：注意集中輕度困難，不時地需要重新調(diào)整注意和集中力才能完成檢查；④4分：沒有注意集中力的問題。

記錄MoCA注意評分及訓(xùn)練前后差值、LOTCA注意評分及訓(xùn)練前后差值、兩項測驗注意評分總和差值，以及MoCA和LOTCA總分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(x-±s)描述，呈偏態(tài)分布者以中位數(shù)描述。3組測驗結(jié)果比較采用顯著性檢驗。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行t檢驗和方差分析，呈偏態(tài)分布者采用秩和檢驗。統(tǒng)計結(jié)果以P＜0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 各組基線數(shù)據(jù)描述及均衡性檢驗 3組訓(xùn)練前的基線數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，訓(xùn)練前的LOTCA注意評分、MoCA注意評分、兩項測驗注意評分總和、MoCA和LOTCA總分組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組基線數(shù)據(jù)描述及均衡性檢驗

2.2 各組訓(xùn)練6周前后數(shù)據(jù)組內(nèi)比較 6周后復(fù)查，儀器訓(xùn)練組和人工訓(xùn)練組治療前后各項成績比較具有顯著性差異(P＜0.05)或非常顯著性差異(P＜0.001)；對照組治療前后LOTCA注意評分無變化，其他成績比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 各組訓(xùn)練前后注意評分差值組間比較 因?qū)φ战M數(shù)據(jù)和人工訓(xùn)練組LOTCA注意評分差值不服從正態(tài)分布，故將所有數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成秩次后進行多樣本兩兩比較的方差分析[8]。結(jié)果顯示，3組整體和兩兩間注意提高分?jǐn)?shù)均存在顯著性差異(P＜0.05～0.000)；其中儀器訓(xùn)練組的3項差值平均分均為最高，人工訓(xùn)練組次之，對照組最低，且對照組3項成績差值不服從正態(tài)分布，中位數(shù)均為0，見表3。

表2 各組訓(xùn)練6周前后數(shù)據(jù)組內(nèi)比較

表3 各組訓(xùn)練前后注意評分差值組間比較

3 討論

腦卒中或腦外傷后的康復(fù)訓(xùn)練是一個再學(xué)習(xí)過程，因此任何功能訓(xùn)練如偏癱肢體功能訓(xùn)練、其他認(rèn)知功能及語言訓(xùn)練等都必須以正常的注意功能為前提才能進入學(xué)習(xí)狀態(tài)，領(lǐng)會和掌握訓(xùn)練要領(lǐng)。不言而喻，一旦發(fā)生注意障礙將嚴(yán)重影響腦損傷患者的康復(fù)進程。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)6周康復(fù)訓(xùn)練，除注意功能改善外，其他認(rèn)知功能成績亦有提高。該結(jié)果證實注意功能改善將會為其他認(rèn)知功能進步提供必要的基礎(chǔ)和可能性。

朱靜等的研究證明，人工訓(xùn)練和計算機輔助訓(xùn)練對認(rèn)知障礙有明確的療效，但該研究未對注意障礙的康復(fù)做進一步探討[9]。本研究對MoCA和LOTCA檢出的注意障礙患者分別進行認(rèn)知康復(fù)專業(yè)儀器訓(xùn)練和一對一人工訓(xùn)練，并設(shè)置對照組與訓(xùn)練組比較療效。結(jié)果證實，儀器訓(xùn)練組和人工訓(xùn)練組治療后各項注意成績均有不同程度提高且有統(tǒng)計學(xué)意義；而對照組6周后成績雖稍有提高，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示自然恢復(fù)的作用很小。

訓(xùn)練6周后3組成績提高的幅度依次為儀器訓(xùn)練組＞人工訓(xùn)練組＞對照組，從而證實應(yīng)用認(rèn)知康復(fù)專業(yè)設(shè)備對注意障礙進行康復(fù)訓(xùn)練更為有效。

我國的認(rèn)知障礙康復(fù)起步較晚，目前多以采用一對一人工訓(xùn)練為主要康復(fù)訓(xùn)練模式。注意障礙的患者與以其他認(rèn)知障礙為主的患者不同，自主性和自我監(jiān)控能力較差，需要治療師投入大量精力進行語言和行為干預(yù)，自然康復(fù)效果不明顯。在實際工作中，鑒于治療師的能力、精力和訓(xùn)練工具的局限性，注意障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和時間受到極大的限制——內(nèi)容單調(diào)，治療師和患者均易疲勞，有效治療時間短。計算機輔助訓(xùn)練的興起，為注意障礙訓(xùn)練提供了新的手段。本研究中所使用的認(rèn)知康復(fù)工作站即是基于計算機技術(shù)，并結(jié)合認(rèn)知康復(fù)理論而研制出的認(rèn)知康復(fù)專業(yè)儀器。根據(jù)注意基本理論和腦損傷患者的注意特點，該工作站將注意訓(xùn)練按照注意的多維度進行設(shè)計，從注意廣度、注意維持、注意選擇、注意轉(zhuǎn)移、注意分配和綜合能力等不同角度進行訓(xùn)練并采用計算機技術(shù)加以實現(xiàn)。醫(yī)生或治療師可根據(jù)患者注意障礙的特點選擇訓(xùn)練方案，由易到難，逐步提高患者的注意功能；該工作站還將注意功能和與之相關(guān)的生活能力訓(xùn)練相結(jié)合，從而大大提高訓(xùn)練的實用性和患者參與認(rèn)知訓(xùn)練的主動性。此外，豐富多樣的訓(xùn)練內(nèi)容，訓(xùn)練成績能夠及時予以反饋等優(yōu)點也易被患者接受并堅持訓(xùn)練，同時也節(jié)省了人力和物力。本研究結(jié)果證實認(rèn)知康復(fù)專業(yè)設(shè)備在注意障礙康復(fù)訓(xùn)練方面更加具有優(yōu)勢。

綜上所述，對于腦損傷后注意障礙患者而言，自然恢復(fù)進程緩慢而且有限，因此注意障礙的康復(fù)訓(xùn)練十分必要。與人工訓(xùn)練相比較，認(rèn)知康復(fù)專業(yè)設(shè)備訓(xùn)練無疑是一種高效的康復(fù)手段，值得推廣。

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Efficacy of Rehabilitation on Attention Deficits

ZHANG Hui-li,YUN Xiao-ping,GAO Ming-ming,et al.Department of Rehabilitation Evaluation,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo compare the efficacy of different models of attention rehabilitation on attention deficits after acquired brain injury.MethodsAccording to the training models,47 patients with attention deficits were randomly assigned to 3 groups:computer-assisted training group(n=16),face-to-face training group(n=21)and control group(n=10).The training groups were given attention training once a day which sustained 30 minutes for 6 weeks.All patients were tested with the Montreal Cognitive Assessment(MoCA)and the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Battery(LOTCA)before and 6 weeks after the rehabilitation.ResultsThe performance of both the computer-assisted training group and the face-to-face training group significantly improved(P＜0.05).The various of the scores was the most in the computer-assisted training group among them(P＜0.05).ConclusionThe computer-assisted training is a high-effective method for attention deficits.

attention deficits;acquired brain injury;computer-assisted cognitive rehabilitation

[本文著錄格式]張慧麗，惲?xí)云?，高明明，?注意障礙康復(fù)訓(xùn)練的療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(6):535—538.

1.國家科技部科技支撐計劃項目(2008BAH26B04)；2.首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金重點支持項目(2007-2071)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院康復(fù)評定科，北京市100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院康復(fù)科，北京市100050；4.上海市殘疾人康復(fù)職業(yè)培訓(xùn)中心門診部，上海市200127；5.浙江省殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心，浙江杭州市310012；6.黑龍江省海員總醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江哈爾濱市150020；7.河南省鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)中心，河南鄭州市450052；8.甘肅省康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療科，甘肅蘭州市730030；9.河南平頂山煤業(yè)集團總醫(yī)院神經(jīng)科，河南平頂山市467000；10.山西省康復(fù)中心，山西太原市030012。作者簡介：張慧麗(1975-)，女，河南平頂山市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：認(rèn)知障礙評定與康復(fù)。通訊作者：惲?xí)云健?/p>

R742

A

1006-9771(2011)06-0535-04

2011-06-16)

·臨床研究·