闕華發(fā) 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科 上海 200032

糖尿病性足病的中醫(yī)診治

闕華發(fā) 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科 上海 200032

闕華發(fā)，上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)外科學(xué)術(shù)帶頭人，附屬龍華醫(yī)院主任醫(yī)師，中醫(yī)外科科主任。擔(dān)任中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)常務(wù)委員及瘡瘍專業(yè)委員會(huì)副主任委員等。負(fù)責(zé)國(guó)家科技部“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃、國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金、國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)、上海市科委科技攻關(guān)項(xiàng)目等15項(xiàng)課題，獲國(guó)家教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)及三等獎(jiǎng)、“顏德馨中醫(yī)藥人才獎(jiǎng)勵(lì)基金”中醫(yī)一等獎(jiǎng)等。發(fā)表學(xué)術(shù)論文52篇，出版專著20部。

糖尿病 糖尿病性足病 并發(fā)癥 中醫(yī)藥療法

糖尿病性足病是糖尿病主要、常見(jiàn)而嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，臨床以下肢麻木、刺痛、發(fā)涼、間歇性跛行，繼而出現(xiàn)潰瘍、壞疽為特征，發(fā)病率高，危害大，治療難度大，是糖尿病患者致殘、致死和造成沉重醫(yī)療花費(fèi)的主要原因之一。如何促進(jìn)糖尿病性足潰瘍愈合、降低截肢率、致殘率和死亡率，并降低隨之帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是國(guó)際研究的熱點(diǎn)，也是當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要課題之一。糖尿病性足病的治療是多方面、綜合性的，包括多學(xué)科結(jié)合（內(nèi)分泌科、腎科、神經(jīng)科、骨科、眼科、外科），中西醫(yī)結(jié)合治療。目前西醫(yī)治療集中在藥物治療（控制血糖、積極控制感染、改善微循環(huán)、改善神經(jīng)功能、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、積極支持療法等）、局部治療（外用生長(zhǎng)因子、新型敷料等）、外科手術(shù)（清創(chuàng)術(shù)、植皮術(shù)、血管重建、微創(chuàng)介入及截肢等）等措施，總體療效不理想，截肢率及致殘率較高；并且有治療時(shí)未全面考慮不同階段局部創(chuàng)面達(dá)到愈合的實(shí)際需求和條件的微環(huán)境，對(duì)不同局部創(chuàng)面缺乏適宜、積極的干預(yù)措施等治療瓶頸。中醫(yī)采用辨病與辨證相結(jié)合，整體與局部辨證相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合的分期辨證治療方案，取得良好療效，能加速潰瘍創(chuàng)面愈合，降低高位截肢率和致殘率，改善局部和全身癥狀，提高生命質(zhì)量。

1 病因病機(jī)

糖尿病性足病屬中醫(yī)“脫疽”、“消渴”等范疇。我們觀察了463例糖尿病性足病患者，平均發(fā)病年齡在70歲以上，糖尿病的平均病程＞12年。提示高齡人臟腑功能失調(diào)，正氣不足，肝腎之氣漸衰；素體消渴，陰虛之體，水虧火熾，火毒熾盛，熱灼營(yíng)血，瘀血阻滯；又消渴之人，多喜膏粱厚味，而致濕濁內(nèi)生，濕性滯下，濕熱互結(jié)，復(fù)因感受外邪及外傷等誘因，以致氣血運(yùn)行失常，絡(luò)脈瘀阻，四肢失養(yǎng)，瘀久化火蘊(yùn)毒，熱毒灼爍脈肉、筋骨而發(fā)為壞疽、潰瘍?？梢?jiàn)糖尿病性足病發(fā)病與濕、熱、火毒、氣血凝滯及陰虛或氣虛關(guān)系最為密切。其病機(jī)特點(diǎn)是以虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，正虛血瘀，絡(luò)脈瘀阻為其本，濕熱火毒為其標(biāo)[1]。

我們?cè)趥鞒腥珖?guó)中醫(yī)外科大家顧伯華先生經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為糖尿病性足病病機(jī)的特點(diǎn)是“因虛感邪（濕、熱、毒），邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”，形成虛、邪、瘀、腐四者相互作用、互為因果的變化，從而出現(xiàn)各種不同的病證。急性發(fā)作期，患者消渴日久，氣陰虧虛，氣虛則運(yùn)血乏力，陰虛則血行艱澀，以致氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)阻滯，瘀阻更傷人體正氣，正氣虛則皮毛不固，易于感受邪毒，邪毒郁于局部，由瘀化熱，由熱成毒，促使邪毒愈來(lái)愈盛，正氣愈來(lái)愈衰，病情趨向惡化；好轉(zhuǎn)緩解期，邪毒衰退，十去七八，正氣漸復(fù)，然正虛則無(wú)力推動(dòng)血行或托毒外出而使毒滯難化，病情纏綿；恢復(fù)期，邪毒已退，正氣來(lái)復(fù)，絡(luò)脈瘀阻，病情漸漸向愈?？梢?jiàn)本病發(fā)生、發(fā)展、變化，均存在“虛”、“瘀”之象。其中“虛”是受邪條件及血瘀傷正的結(jié)果，為發(fā)病的根本原因及決定因素；“邪”既可以是在“虛”的基礎(chǔ)上的外因，又可以是血瘀后的病理產(chǎn)物，造成和加重“瘀”，為發(fā)病的重要條件；“瘀”為虛、邪的病理產(chǎn)物及生腐之源，為發(fā)病的關(guān)鍵；“腐”、“損”為疾病發(fā)展的必然結(jié)果及轉(zhuǎn)歸，從而出現(xiàn)各種不同的病證。因而“虛”、“瘀”、“邪”是糖尿病性足病潰瘍創(chuàng)面難以愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 ①控制血糖。應(yīng)用胰島素迅速控制血糖在6～8mmol/L之間，血糖控制良好者，逐步以口服降糖藥取代胰島素。②控制感染。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇高度敏感的抗生素短期應(yīng)用。③改善肢體血液循環(huán)。凱時(shí)10ug加入生理鹽水中靜脈滴注，1天1次。④支持療法和對(duì)癥處理。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，糾正貧血及低蛋白血癥等。

2.2 中醫(yī)內(nèi)治

2.2.1 濕熱毒盛證 多見(jiàn)于急性感染期及局部分期的黑期、黃期。趾（指）多呈濕性壞疽，局部破潰濕爛，肉色不鮮，膿液大量稀薄棕褐色，氣味腥穢惡臭，或混有氣泡，局部紅腫灼熱，疼痛劇烈，發(fā)展迅速，壞疽潰瘍常蔓延至足部或小腿，或見(jiàn)多個(gè)穿通性竇道，伴發(fā)熱，口干，食欲減退，小便短赤，大便秘結(jié)。血糖、血白細(xì)胞顯著升高，舌質(zhì)暗紅或紅絳，舌苔黃膩或光薄少苔，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治宜涼血清熱解毒，和營(yíng)利濕消腫。方用四妙勇安湯合四妙丸加減。常用生地、赤芍、丹皮、當(dāng)歸、玄參、銀花、黃連、蒲公英、地丁草、黃柏、土茯苓、蒼術(shù)、生米仁、牛膝、生黃芪、皂角刺等。

2.2.2 熱毒傷陰證 多見(jiàn)于急性感染期及局部分期的黑期。趾（指）多呈干性壞疽，局部干枯焦黑，潰破腐爛，疼痛。舌苔黃或黃膩，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。治宜和營(yíng)活血，養(yǎng)陰清熱解毒。方用顧步湯或四妙勇安湯和增液湯加減。常用藥物如生地黃、赤芍藥、丹參、玄參、麥冬、石斛、黃柏、薏苡仁、蛇舌草、蒲公英、生黃芪、皂角刺、牛膝、生甘草。

2.2.3 濕熱瘀阻證 多見(jiàn)于好轉(zhuǎn)緩解期及局部分期的黃期。局部紅腫消退，壞疽潰瘍蔓延趨勢(shì)已控制，膿液減少，臭穢之氣漸消，壞死組織與正常組織分界漸趨清楚，疼痛緩解，發(fā)熱已退，血糖已控制，血白細(xì)胞恢復(fù)正常，舌苔薄白或膩，脈細(xì)數(shù)或弦。治宜清熱利濕，和營(yíng)托毒。方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減。常用藥物如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、土茯苓、當(dāng)歸、生地、赤芍、丹參、桃仁、葛根、忍冬藤、牛膝、虎杖、生黃芪、皂角刺、生甘草。

2.2.4 氣虛血瘀證 多見(jiàn)于修復(fù)愈合期及局部分期的紅期、粉期。局部破潰，腐肉已盡，膿液清稀，瘡面經(jīng)久不斂，肉芽暗紅，色淡不鮮，上皮生長(zhǎng)緩慢，疼痛較輕，伴面色無(wú)華，神疲乏力，胃納減退，心悸氣短，畏寒自汗，舌質(zhì)淡胖或暗紅，舌苔薄膩，脈虛細(xì)。治宜益氣活血，托里生肌。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、四君子湯合六味地黃丸加減。常用藥物如生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、丹參、赤芍、仙靈脾、熟地、山萸肉、牛膝、生甘草等。

2.3 中醫(yī)外治 根據(jù)局部創(chuàng)面基底的顏色將創(chuàng)面分黑期、黃期、紅期、粉期四期進(jìn)行辨證治療。

2.3.1 黑期（壞死組織期） 創(chuàng)面牢固覆蓋較多黑色、干性壞死組織或焦痂。治以煨膿祛腐，選用金黃膏、紅油膏等油膏厚敷，或外用清涼油乳劑等油性制劑外敷，使局部瘡面膿液分泌增多，干性壞死組織或焦痂軟化，出現(xiàn)溶解、脫落，促使瘡面基底部暴露，后行蠶食療法。

2.3.2 黃期（炎性反應(yīng)期） 創(chuàng)面基底壞死組織較少，炎性滲出為主，創(chuàng)面基底組織明顯水腫，呈黃色“腐肉”狀，或有少量的陳舊性肉芽組織。①貼敷療法：若局部瘡周紅腫灼熱明顯者，外用金黃膏；若局部瘡周紅腫灼熱不甚或瘡口周圍發(fā)濕疹者，外用青黛膏；若局部皮膚發(fā)涼、瘀暗，外用沖和膏。②提膿祛腐：適用于腐肉未脫者。在膿腐多而難去之際，先短期選用八二丹摻布瘡面，外用油膏提膿祛腐；在腐肉將脫盡，膿水已少時(shí)，或局部潰瘍色澤較暗滯，可外摻九一丹。③祛瘀化腐：適用于腐肉難脫者?；钛铕鏊幬锶缑}血康膠囊、蝎蜈膠囊等外用。④浸漬、濕敷療法：適用于創(chuàng)面分泌物多，或味穢臭者。用黃連、馬齒莧、土茯苓、土槿皮、明礬、紅花等清熱利濕解毒中藥煎液浸泡患處，后濕敷患處。⑤切開(kāi)引流及藥捻引流：適用于膿腫形成或引流不暢者。宜切開(kāi)排膿，或予藥捻蘸九一丹引流；若合并氣性壞疽或壞死性筋膜炎，必須根據(jù)原則進(jìn)行有效處理。⑥拖線技術(shù)：適用于穿通性潰瘍或竇道者。在常規(guī)消毒、麻醉下，可采取低位輔助切口，以銀絲球頭探針探查后，將4號(hào)絲線4～6股貫通管腔，每天搽九一丹于絲線上，將絲線來(lái)回拖拉數(shù)次，使九一丹拖入管道內(nèi)，10～14d后拆除拖線，加墊棉繃縛法7～10d，管腔即可愈合。⑦灌注療法：對(duì)膿腔較深或筋膜下、肌間隙感染灶相通，或創(chuàng)口小而基底膿腐未盡，藥捻引流無(wú)法到位者，清熱利濕解毒中藥煎液灌注。⑧箍圍療法：對(duì)局部紅腫，或患趾胖腫，經(jīng)久難消者，用如意金黃散與清涼油乳劑油箍圍。⑨蠶食療法：適用于腐肉組織多者。在感染控制，血液循環(huán)改善，壞疽轉(zhuǎn)成干性、壞死界線清楚的基礎(chǔ)上，應(yīng)分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血，無(wú)明顯疼痛為度。一般對(duì)壞死組織及一些有礙肉芽、上皮生長(zhǎng)的組織逐步修除即可，并盡量保護(hù)筋膜及肌腱組織。

2.3.3 紅期（肉芽增生期） 創(chuàng)面基底新鮮紅潤(rùn)，肉芽組織增生填充創(chuàng)面缺損，創(chuàng)緣上皮開(kāi)始增殖爬行或形成“皮島”。①生肌收口：適用于腐肉已脫，膿水將近者。外摻生肌散，外用白玉膏、紅油膏。②煨膿長(zhǎng)肉：適用于創(chuàng)面干性者。外用復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油或清涼油乳劑。③活血生?。哼m用于潰瘍色澤蒼白、暗紅而不鮮潤(rùn)紅活，新生肉芽及上皮生長(zhǎng)緩慢者。外用活血祛瘀藥物如脈血康膠囊、蝎蜈膠囊等。④濕敷療法：適用于新生肉芽及上皮生長(zhǎng)緩慢者。用黃芪、乳香、沒(méi)藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑濕敷。⑤熏洗療法：適用于新生肉芽及上皮生長(zhǎng)緩慢者。用黃芪、乳香、沒(méi)藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑熏洗。⑥墊棉繃縛療法：適用于瘡面腐肉已盡，新肉生長(zhǎng)，周圍組織有竇腔者。在使用提膿祛腐藥后，創(chuàng)面膿液減少，分泌物轉(zhuǎn)純清，無(wú)膿腐污穢，膿液涂片培養(yǎng)提示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，可用棉墊墊壓空腔處，再予繃帶加壓纏縛，使患處壓緊，每天換藥1次，促進(jìn)腔壁粘連、閉合。7～10d管腔收口后，繼續(xù)墊棉加壓繃縛10～14d，以鞏固療效。

2.3.4 粉期（上皮化期） 肉芽組織基本填滿創(chuàng)面基底，上皮增殖、爬行，或皮島間融合，呈粉紅色。治療同“紅期”。

3 臨床運(yùn)用

由于糖尿病性潰瘍受許多因素（病因、病程、既往治療方式或方法、部位分布等）的影響，它們合并癥多，病情復(fù)雜，治療難度極大，很難找到與治療創(chuàng)面相同的對(duì)照。故目前療效評(píng)判多以患者自身治療前后創(chuàng)面情況的變化進(jìn)行對(duì)照。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院治療463例糖尿病性潰瘍患者，治愈305例，顯效82例，有效37例，無(wú)效39例（其中截肢26例，死亡8例），截趾48例?？傆行?1.6%，痊愈率65.9%，痊愈顯效率83.6%，截肢率5.6%，致殘率10.4%，死亡率1.7%。305例痊愈病例，創(chuàng)面愈合時(shí)間為14～272d，平均（71.1±52.2）d；治療后患者潰瘍數(shù)量、深淺、范圍、潰瘍表面色澤、新生肉芽組織、新生上皮組織、局部膚色膚溫、患肢麻木疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等局部癥狀均有明顯改善（P＜0.05），而且神疲乏力、納呆、氣短、面色不華、頭暈?zāi)垦?、口干咽燥、腰酸腿軟、便秘、自汗等全身癥狀也顯著改善。此外，生活質(zhì)量滿意程度的下降是2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，改善患者生活質(zhì)量，將有助于預(yù)防和延緩2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。采用國(guó)內(nèi)公認(rèn)的“糖尿病患者生命質(zhì)量特異性量表”，對(duì)患者進(jìn)行治療前后生活質(zhì)量變化的調(diào)查?；颊呱钯|(zhì)量總分治療后較治療前明顯改善（P＜0.01），尤其在糖尿病對(duì)生理、心理影響以及治療對(duì)患者影響這三個(gè)維度改善明顯（P＜0.05）。

進(jìn)一步通過(guò)前瞻性、中心、隊(duì)列研究，在控制血糖、控制感染等治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)治療組采用益氣化瘀為主的綜合治療方案，西醫(yī)治療組采用手術(shù)治療（動(dòng)脈旁路術(shù)、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)及支架植入手術(shù)、靜脈動(dòng)脈化手術(shù)、壞疽清創(chuàng)切除術(shù)、截肢術(shù)、截趾術(shù)等）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療組80例中，痊愈24例，顯效21例，有效21例，無(wú)效14例，其中截肢7例，截趾5例，痊愈率為30.0%，痊愈顯效率56.3%，總有效率82.5%，截肢率8.8%，截趾率6.3%，創(chuàng)面愈合時(shí)間10～100d，平均（33.2±4.0）d；西醫(yī)治療組41例中，痊愈7例，顯效14例，有效12例，無(wú)效8例，其中截肢2例，截趾10例，痊愈率為17.1%，痊愈顯效率51.2%，總有效率80.5%，截肢率4.9%，截趾率24.4%，創(chuàng)面愈合時(shí)間12～46天，平均（28.7±4.3）d。兩組比較，痊愈率、痊愈顯效率、總有效率、愈合率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、截肢率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；中醫(yī)治療組的截趾率明顯低于西醫(yī)治療組（P＜0.01）。

中醫(yī)治療組治療后積分合計(jì)較治療前明顯下降（P＜0.01），其中中醫(yī)證侯量化單項(xiàng)積分，如潰瘍數(shù)量、潰瘍深淺、潰瘍范圍、潰瘍表面色澤、新生肉芽組織、新生上皮組織、膚色、皮溫、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、發(fā)熱（體溫）、口干咽燥、神疲乏力、納呆、氣短、面色不華、自汗、頭暈?zāi)垦?、腰酸腿軟、尿黃赤、便秘（P＜0.01），以及脈率（P＜0.05），中醫(yī)治療組治療后較治療前明顯下降；而間歇性跛行距離、肌肉萎縮、麻木、動(dòng)脈搏動(dòng)、大便溏薄等癥狀，中醫(yī)治療組治療前后無(wú)明顯差別（P＞0.05）。西醫(yī)治療組治療后積分合計(jì)較治療前明顯下降（P＜0.01）；其中中醫(yī)證侯量化單項(xiàng)積分，如潰瘍深淺、潰瘍表面色澤、新生肉芽組織、新生上皮組織、間歇性跛行距離、膚色、皮溫、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、動(dòng)脈搏動(dòng)、口干咽燥、神疲乏力（P＜0.01），以及潰瘍數(shù)量、潰瘍范圍、納呆、氣短、頭暈?zāi)垦！⒛螯S赤（P＜0.05），西醫(yī)治療組治療后較治療前明顯下降；而肌肉萎縮、麻木、發(fā)熱（體溫）、面色不華、自汗、腰酸腿軟、便秘、大便溏薄、脈率等癥狀，西醫(yī)治療組治療前后無(wú)明顯差別（P＞0.05）。

中醫(yī)治療組與西醫(yī)治療組治療后中醫(yī)證侯量化積分比較，綜合積分中醫(yī)治療組明顯低于西醫(yī)治療組（P＜0.05）。中醫(yī)治療組在改善局部證候（潰瘍表面色澤、新生肉芽組織、新生上皮組織）以及正虛證候（神疲乏力、納呆、頭暈?zāi)垦?、腰酸腿軟、口干咽燥（P＜ 0.01），氣短、面色不華、自汗（P＜0.05））等方面優(yōu)于西醫(yī)治療組；而西醫(yī)治療組在改善血瘀證候（間歇性跛行距離、動(dòng)脈搏動(dòng)（P＜0.01），疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙（P＜0.05））方面優(yōu)于中醫(yī)治療組；從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)而言，中醫(yī)治療組患者住院費(fèi)用（13524.8±8474.3）元，明顯低于西醫(yī)治療組（22256.10±10621.05）元（P＜0.05）。

4 結(jié) 語(yǔ)

4.1 分期辨證，益氣化瘀法貫穿治療始終 “虛”、“瘀”、“邪”是糖尿病性足病創(chuàng)面難以愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，治療當(dāng)以補(bǔ)虛、化瘀、解毒為大法，通過(guò)去除“虛”、“瘀”、“邪（毒）”關(guān)鍵因素，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)愈合。結(jié)合《醫(yī)林改錯(cuò)》：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血虛無(wú)力，必停留而瘀”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”等理論，確立益氣化瘀治療法則，建立“益氣化瘀法”貫穿疾病治療始終的觀點(diǎn)，形成益氣化瘀法為主治療糖尿病性足病內(nèi)外結(jié)合的綜合治療方案。然臨證當(dāng)分清虛、瘀、邪（毒）的性質(zhì)、輕重和主次等，在疾病不同階段應(yīng)有所側(cè)重。并根據(jù)《理瀹駢文》所說(shuō)：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。在同一治療原則指導(dǎo)下，適時(shí)應(yīng)用內(nèi)治、外治法。通過(guò)內(nèi)治，以調(diào)節(jié)整體而達(dá)改善局部的目的；通過(guò)外治，藥力直接作用于局部而達(dá)改善局部的目的。

急性感染期，濕熱火毒熾盛呈蔓延之勢(shì)，治療宜解毒祛邪為先，以清熱解毒利濕化瘀的中藥內(nèi)服外敷。內(nèi)治宜用大劑清熱利濕解毒之品祛邪外出，制邪保津養(yǎng)陰，迅速截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢(shì)，常用藥物如萆薢、黃柏、薏苡仁、土茯苓、金銀花等，并兼顧益氣化瘀，益氣重用生黃芪以扶正托毒，使毒邪移深就淺，易于化膿，毒隨膿泄，活血化瘀之品選用赤芍藥、牡丹皮、虎杖、大黃等活血清熱藥物；好轉(zhuǎn)緩解期，濕熱之邪十去七八，正氣虧耗，正虛難以鼓邪外出和推動(dòng)血行，治當(dāng)清熱利濕解毒之品遞減并漸停，益氣化瘀和營(yíng)托毒之品漸增。修復(fù)愈合期，邪熱已去，正氣不足，脈絡(luò)瘀阻，治當(dāng)益氣扶正，化瘀生肌為主，佐以解毒祛邪等法內(nèi)服外用，使氣血充盈，托毒外達(dá)，正勝邪退而收功。常用藥物如生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍藥、川芎、丹參、桃仁、紅花、地龍、水蛭、仙靈脾、山萸肉、黃精、熟地黃、補(bǔ)骨脂、雞血藤、葛根等，并常用大劑量的黃芪與化瘀通絡(luò)之品相伍，寓化瘀于補(bǔ)氣之中，使經(jīng)絡(luò)通達(dá)，瘀濁易化。

4.2 全身整體治療與局部外治相結(jié)合 糖尿病性足病是一種慢性、進(jìn)行性、全身性疾病，患者多數(shù)病情重，多有心、腦、腎、眼病變，肺部感染、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等合并癥，并發(fā)癥多，治療難度大。因此，急性發(fā)作期，病勢(shì)驟急，病情重危，發(fā)展迅速，宜采用中西醫(yī)結(jié)合的全身整體治療為主，控制血糖和感染是治療的關(guān)鍵。中醫(yī)內(nèi)治宜祛邪為先，用大劑涼血清熱利濕解毒之品祛邪外出，制邪保津養(yǎng)陰，迅速截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢(shì)，對(duì)潰瘍創(chuàng)面不宜過(guò)早采取徹底清創(chuàng)、壞趾截除等手術(shù)療法，否則，常使病情加重，潰瘍蔓延擴(kuò)大。但若合并深部感染、壞死性筋膜炎等局部病灶影響全身病情穩(wěn)定，則應(yīng)先治其局部后穩(wěn)定全身。好轉(zhuǎn)緩解期，血糖及感染得到有效控制，濕熱邪毒已十去七八，正氣虧耗，應(yīng)根據(jù)潰瘍性質(zhì)，以局部外治法為主，并內(nèi)服扶正和營(yíng)托毒，清熱利濕中藥。如此，整體與局部兼顧，內(nèi)治與外治結(jié)合，通過(guò)多個(gè)途徑主動(dòng)創(chuàng)造在不同階段局部創(chuàng)面達(dá)到愈合的實(shí)際需求和條件的微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

4.3 注重局部辨證，分期選用綜合外治法 糖尿病性足潰瘍創(chuàng)面愈合是一個(gè)序貫、連續(xù)、綜合的復(fù)雜過(guò)程。近年來(lái)國(guó)外基于對(duì)慢性創(chuàng)面的病理性愈合過(guò)程而提出的“創(chuàng)面床準(zhǔn)備（wound bed preparation，WBP）”概念，即在系統(tǒng)、全面、綜合評(píng)估（包括全身性評(píng)估、創(chuàng)面局部評(píng)估及創(chuàng)面愈合的不同階段評(píng)估）的基礎(chǔ)上，根據(jù)創(chuàng)面基底的顏色將創(chuàng)面分為黑期、黃期、紅期、粉期，分別代表創(chuàng)面處于愈合過(guò)程中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織期、上皮化期；同時(shí)提出應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的不同時(shí)期動(dòng)態(tài)綜合選擇適宜的針對(duì)性局部干預(yù)措施，主動(dòng)創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)適于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境（濕性環(huán)境），加速創(chuàng)面的愈合或?yàn)檫M(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)達(dá)到創(chuàng)面的修復(fù)創(chuàng)造條件[2-3]。創(chuàng)面床準(zhǔn)備是一個(gè)多步驟的系統(tǒng)的創(chuàng)面處理方案，尤其注重應(yīng)用TIME原則，即T（tissue nonviable）壞死組織，I（infection or inflmmation）感染和炎癥，M（moisture balance）濕性平衡，E（epithelialization）上皮化。它著重去除影響創(chuàng)面的細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷（即T、I），保持創(chuàng)面的濕性平衡，運(yùn)用敷料、生物因子等創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合或?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)造條件（即M、E）[4]。運(yùn)用WBP理論治療糖尿病性足潰瘍等慢性難愈性創(chuàng)面，對(duì)臨床有較好的指導(dǎo)作用，已取得良好的療效[5]。

“外科之法，最重外治”，合理、適當(dāng)、及時(shí)的外治是治療糖尿病性足病、降低高位截肢率和致殘率的關(guān)鍵。我們?cè)谌肀孀C論治調(diào)節(jié)整體以改善局部的同時(shí)，尤其注重并細(xì)化創(chuàng)面的局部辨證，辨證動(dòng)態(tài)選用外治法。黑期，外治可用煨膿祛腐法及蠶食療法；黃期，根據(jù)腐肉組織多少及脫落難易，瘡面膿液的形

質(zhì)、色澤、氣味以及量的多少，瘡周組織紅腫熱痛等特點(diǎn)，選用提膿祛腐之升丹制劑外用及清熱利濕解毒中藥煎劑濕敷，以及貼敷療法、蠶食療法、浸漬療法、拖線技術(shù)、灌注療法、祛瘀化腐等；紅期、粉期，根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)及創(chuàng)周上皮爬生的情況，予生肌長(zhǎng)皮的生肌散等外用及益氣養(yǎng)榮、祛瘀生肌法中藥煎劑濕敷或熏洗、墊棉繃縛、煨膿長(zhǎng)肉、活血生肌等療法。

4.4 活血祛瘀法在祛腐生肌中的應(yīng)用 我們認(rèn)為，慢性難愈性創(chuàng)面，由淺入深一般可分為膿腐層、瘀滯層、正常層。其中瘀滯層局部組織的發(fā)展變化是治療關(guān)鍵，若腐肉持久不除，膿液淋漓不盡，則耗損正氣，邪毒不盡，瘀滯層可腐壞，促使?jié)兗由?；若膿腐脫盡，邪毒清除，則正氣復(fù)，氣血通，瘀滯區(qū)肌平皮長(zhǎng)，瘡面愈合。糖尿病性足病病機(jī)特點(diǎn)是“因虛感邪（濕、熱、毒），邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”，其中“瘀”為虛、邪的病理產(chǎn)物及生腐之源，為瘡面難愈合關(guān)鍵。氣血瘀阻經(jīng)絡(luò)，則可妨礙氣血運(yùn)行，阻礙氣血生化之機(jī)，以致新血不生，正氣無(wú)由恢復(fù)，使瘡面難以得到精氣津血濡養(yǎng)滋潤(rùn)，新肌不能生長(zhǎng)；瘀久化火，致使熱盛肉腐，血肉腐敗，則液化成膿。如此，膿腐不盡，新肌不生，瘡面久不愈合。因此，只有局部潰瘍瘡面氣血運(yùn)行正常，經(jīng)絡(luò)疏通，才能恢復(fù)正氣，托毒外出，化腐排膿，生肌斂瘡收口。我們提出“祛瘀化腐”、“活血生肌”觀點(diǎn)，將脈血康膠囊、蝎蜈膠囊等活血祛瘀藥物直接外用于局部瘡面。在膿腐未盡時(shí)，能祛除局部氣血凝滯，疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)正氣正常運(yùn)行，促使局部化腐排膿，毒隨膿泄，邪去而正復(fù)，從而清除阻礙創(chuàng)面修復(fù)的腐，并為生肌創(chuàng)造條件；在膿腐已盡，新肌不生或難生之際，能使絡(luò)脈暢通，血能載氣，血流則氣行，氣血運(yùn)行通暢，精氣津液隨氣血運(yùn)行至患部，滋潤(rùn)濡養(yǎng)皮肉筋骨，化生新肌，修復(fù)組織缺損，促使創(chuàng)面愈合。如此，調(diào)整局部功能狀態(tài)，恢復(fù)局部氣血正常運(yùn)行整體環(huán)境，促使則腐肉組織逐漸化脫，新肌漸長(zhǎng)，瘡面愈合。

4.5 注重煨膿濕潤(rùn)法（煨膿祛腐法、煨膿長(zhǎng)肉法）、拖線技術(shù)的運(yùn)用 外治法中尤其要注重煨膿濕潤(rùn)法的適時(shí)運(yùn)用。潰瘍瘡面修復(fù)需要一個(gè)有津液的濕性環(huán)境，津液有滋潤(rùn)和濡養(yǎng)皮膚肌肉等作用，津液不足，則皮毛、肌肉、骨胳、臟腑等失其濡潤(rùn)之功，一切藥物難以到達(dá)靶組織，瘡面修復(fù)難以進(jìn)行。煨膿濕潤(rùn)法可以保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，創(chuàng)造一個(gè)適宜在不同階段局部創(chuàng)面達(dá)到愈合的實(shí)際需求和條件的環(huán)境，以利于壞死組織的脫落，并促進(jìn)肉芽組織和上皮組織的新生，加速創(chuàng)面愈合[6]。祛腐階段，瘡面呈干性壞死或結(jié)痂，宜選用油膏厚敷或油性制劑外用以煨膿祛腐，加速干性壞死組織溶解或結(jié)痂軟化，促使瘡面基底部暴露；生肌階段，瘡面較干，可用油性制劑如清涼油乳劑、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油蓋貼以煨膿長(zhǎng)肉，促進(jìn)肉芽組織及上皮組織新生。

此外，對(duì)穿通性潰瘍或竇道，傳統(tǒng)治療采用切開(kāi)療法，損傷組織多，瘢痕大，修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，我們基于中醫(yī)學(xué)“腐脫肌生”創(chuàng)面修復(fù)理論，在藥捻療法與掛線療法基礎(chǔ)上，借助“微創(chuàng)”治療理念，運(yùn)用拖線技術(shù)于治療中，有組織損傷小、愈合快、瘢痕小、痛苦少等優(yōu)勢(shì)，從而縮短療程，提高療效。

4.6 重視骨與肌腱創(chuàng)面暴露的處理 糖尿病性足病病的特點(diǎn)之一是多伴骨病及病變沿肌腱的走行而發(fā)展，因此，骨或肌腱裸露創(chuàng)面的處理是臨床上亟待解決的問(wèn)題。對(duì)明顯壞死的肌腱和骨骼，可在失活的組織處外用九一丹等提膿祛腐中藥，應(yīng)用“蠶食療法”逐步清除壞死組織，并注意保留肌腱和骨骼周圍尚未失活的組織；對(duì)沒(méi)有明顯壞死的肌腱和骨骼，可在裸露處外用生肌散、脈血康膠囊、紅油膏紗布、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油、黃芪注射液等補(bǔ)虛化瘀生肌的中藥；如此，促進(jìn)新生肉芽組織和上皮組織生長(zhǎng)，將裸露的骨質(zhì)或肌腱覆蓋，促使創(chuàng)面完全愈合。

［1］闕華發(fā)，唐漢鈞，向寰宇，等.益氣化瘀為主綜合方案治療糖尿病性足潰瘍臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2010，44（1）:14-17.

［2］FalangaV.Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds[J].Wound Repair Regen，2000，8: 347-352.

［3］Krasner D.Wound care：how to use the red-yellow-black system[J].Am J Nurs，1995，5:44-47.

［4］Schultz GS，Barillo DJ，Mozingo DW，et a1.Wound bed preparation and a brief history of TIME[J].Int Wound J，2004，1:19 -32.

［5］ 李新強(qiáng)，朱家源，陳東，等.應(yīng)用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備方案”局部處理糖尿病足潰瘍的效果分析[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10（24）:48-51.

［6］ 闕華發(fā)，陸德銘，唐漢鈞.外科煨膿長(zhǎng)肉濕潤(rùn)法研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，1999，18（2）:3-5

2010-12-01

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