呂文武，呂運梅

1.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院CT室，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，內(nèi)蒙古包頭 014010

肺動脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合征?？梢圆l(fā)出血或壞死稱為肺梗死。造成肺動脈栓塞的栓子主要成分是血栓。多數(shù)肺栓塞患者無明顯臨床癥狀，部分患者可有突發(fā)胸痛和呼吸困難，嚴重者休克和死亡。在我國肺動脈栓塞發(fā)病率有增加的趨勢，其危害大，病死率高，漏診、誤診率亦高[1]，而早期診斷并及時治療可使病死率下降。隨著多排螺旋 CT（multisliice detector CT，MDCT）的應用，本病常能早期作出明確診斷。本文通過分析我院2008年1月～2010年10月57例確診肺動脈栓塞患者的64排CT血管造影資料，旨在探討64排螺旋CT血管造影在診斷肺栓塞中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

57例確診為PTE患者中，男35例，女22例；年齡35～68歲，平均（49±14）歲。其中伴發(fā)下肢深靜脈血栓29例，臨床表現(xiàn)主要為胸痛、胸悶、呼吸困難，全部病例均有D-二聚體增高。

1.2 掃描方法及后處理

采用飛利浦brilliance64排CT對85例患者進行肺動脈成像檢查?；颊哐雠P，掃描時屏氣，掃描范圍從肺尖至膈頂，參數(shù)如下：管電壓 120 kV，管電流350 mA/s，層厚 5 mm，層距5 mm，螺距0.8。經(jīng)前臂肘靜脈以3.0～5.0 ml/s的速度注入非離子型造影劑（碘帕醇）30～60 ml，生理鹽水 30 ml，掃描采用智能示蹤觸發(fā)技術，測試點放在肺動脈主干，掃描預值100～180 HU；對原始數(shù)據(jù)進行0.625 mm層厚拆薄處理傳到工作站進行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）以及三維容積成像（VR）后處理。

2 結果

2.1 栓塞位置

57例PTE患者共累及肺動脈及分支201處，其中累及肺動脈主干2處，右肺動脈主干50處，右上葉肺動脈8處，右下葉肺動脈18處，左肺動脈主干35處，左肺上葉動脈2處，左肺下葉動脈22處，其他段及亞段肺動脈共64處。所有圖像均良好的顯示了肺動脈內(nèi)栓子的大小及分布范圍。

2.2 影像表現(xiàn)

PTE征象分為直接征象和間接征象。直接征象表現(xiàn)為血管內(nèi)的充盈缺損。其中66處表現(xiàn)為血管內(nèi)偏心性充盈缺損（圖1），血管內(nèi)附壁血栓，表面粗糙或凹凸不平。造影劑呈不規(guī)則充盈缺損；30處表現(xiàn)為中心性充盈缺損（圖2），血栓位于血管中間，周圍環(huán)繞高密度造影劑，由于切面不同，形成靶征或軌道征；9處表現(xiàn)為完全阻塞（圖3），阻塞遠端血管無造影劑充盈，斷端不規(guī)則；其他96處表現(xiàn)為混合性充盈缺損，由上述的2種或3種征象共存。間接征象表現(xiàn)為周圍分支纖細，構成“殘根征”11例，右心增大16例，肺動脈高壓，中心肺動脈擴張20例，胸腔積液8例，肺梗死2例（圖4）。

3 討論

引起肺動脈栓塞（PTE）的原因很多，包括血栓、骨髓脂肪栓、空氣栓、瘤栓、微生物及異物等，其中以肺動脈血栓栓塞最常見。近年來，靜脈血栓形成和肺動脈栓塞的發(fā)病率增加，在西方調(diào)查顯示其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓[2]。肺動脈栓塞是心血管急癥，直接威脅患者生命，其臨床癥狀與急性心肌梗死和主動脈夾層不易鑒別，及時選擇正確的診斷方法是提高肺動脈栓塞治療水平的關鍵，而早期及時的治療，將明顯改善肺動脈栓塞的預后，降低病死率和致殘率。64排螺旋CT血管造影可對肺動脈栓塞做出及時的診斷，為臨床提供可靠依據(jù)。

3.1 PTE的64排螺旋CT的檢查及影像后處理技術

要及時全面地對PTE作出正確診斷，提高小栓子的檢出率，正確的掃描技術是關鍵，高質(zhì)量的CTPA圖像是基礎條件。筆者的經(jīng)驗及結合文獻[3-4]，認為行CTPA檢查硬注意以下幾點：首先選用濃度為370 mgI/ml的非離子對比劑（碘帕醇），用量為 30～60 ml，生理鹽水 30 ml，注射速度 4～5 ml/s，掃描采用智能示蹤觸發(fā)技術，測試點定在肺動脈主干，域值根據(jù)患者的實際情況而定，一般為注射對比劑后5～8 s觸發(fā)掃描，得出的圖像絕大部分能滿足診斷需要。有時會出現(xiàn)上腔靜脈對比劑過濃和左室系統(tǒng)對比劑充盈的情況，是由于掃描過早或過晚的造成的。遇到這種情況可以使用少量對比劑（10 ml）進行預掃描得出肺動脈的強化高峰，得出延遲時間后在進行掃描。通過以上方法得出的圖像對肺血管及其分支走向、血栓的形態(tài)、大小、管腔局部狹窄程度能做到精確定位，為臨床及時救治和進一步制訂治療方案提供精確而豐富的影像信息。

3.2 PTE的64排螺旋CT的表現(xiàn)

通過圖像后處理可立體、直觀地觀察到肺動脈血栓的大小、分布及范圍并可觀察肺內(nèi)間接改變。直接征象：肺動脈血管腔內(nèi)有充盈缺損及血管阻塞。中心行充盈缺損位于管腔的中心部位，周圍環(huán)繞對比劑，成軌道征或靶征。附壁性充盈缺損與管壁相連，多表現(xiàn)為凸面向腔內(nèi)。血管內(nèi)充盈缺損引起管腔狹窄。血栓完全阻塞血管腔，使血管腔截斷，阻塞端可呈多種形態(tài)，如杯口狀、隆起狀等[5]。本組57例患者中66處表現(xiàn)為血管內(nèi)偏心性充盈缺損，30處表現(xiàn)為中心性充盈缺損，9處表現(xiàn)為完全阻塞，其他96處表現(xiàn)為混合性充盈缺損。間接征象：肺動脈高壓，中心肺動脈擴張，周圍肺紋理稀疏，構成“殘根征”，右心增大，胸腔積液，心包積液，還可以合并肺梗死等。本組57例患者構成“殘根征”11例，右心增大16例，肺動脈高壓，中心肺動脈擴張20例，伴有胸腔積液8例，伴有心包積液6例，肺梗死2例。

隨著檢查技術和對肺動脈栓塞診斷意識的提高，肺動脈栓塞被認為是與深靜脈血栓形成的同一疾病不同階段，而肺動脈栓塞的血栓大部分是來源于下肢深靜脈[6]。本組有52%患者合并下肢靜脈血栓，表明通過下肢靜脈血栓的診斷，可以有力支持肺動脈栓塞的診斷。

本組資料顯示64排螺旋CT均能清晰顯示PTE的直接征象，筆者認為64排螺旋CT對肺動脈栓塞可以通過顯示直接征象做出明確診斷。李雯等[7]研究結果表明，64層螺旋CT對直徑2 mm以上肺動脈栓塞的診斷敏感性及特異性均為100%，對發(fā)生在直徑1.5～2 mm肺動脈內(nèi)的血栓敏感性較高為84%，但特異性較低，僅為50%。對于直徑＜1.5 mm以下的肺動脈栓塞，由于呼吸運動偽影和容積效應的干擾，其敏感性較低，僅為47%，而特異性較高，為93%。因此，64層螺旋對于肺動脈顯示優(yōu)勢集中于中心肺動脈至血管直徑2 mm以上亞段動脈，顯示范圍廣，空間分辨率及密度分辨率均較高，對臨床周圍型血栓的診斷研究具有較高實踐價值。賈鴻飛等[8]研究結果表明64排螺旋CT對診斷肺動脈栓塞有極高的敏感性和特異性，是診斷肺動脈栓塞及溶栓后療效評價和隨訪有效的無創(chuàng)性方法之一。本研究結果顯示64排螺旋CT血管造影加上后處理分析，可以提高亞段栓子的檢出率，但對亞段以下的栓子仍有局限性[9]。因此，即使64排螺旋CT血管造影陰性，也不能完全排除PE。

綜上所述，64排螺旋CT對肺動脈血栓栓塞具有準確、快速、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，并對臨床診斷、治療方法的選擇提供了可靠依據(jù)，是臨床診斷及評價療效的首選檢查方法之一。筆者認為隨著技術的進步和認識的提高，64排螺旋CT將成為臨床診斷肺動脈栓塞的首選檢查方法。

[1]張兆琪.心血管疾病64排CT診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：208-215.

[2]Sharma GV,Sasahara AA.Diagnosis and treatment of pulmonary embolism[J].Med Clin North Am,1979,63：239-250.

[3]孫淑敏,遲寶全,王東昕,等.螺旋CT血管造影診斷肺動脈栓塞[J].中華醫(yī)學影像學雜志,2004,12(1)：40.

[4]郭平珍,張寧,范香蘭,等.肺栓塞螺旋CT掃描技術[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2000,8(2)：146-147.

[5]李松年,唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2007：650-651.

[6]Giuntini C,Di RG,Marini C,et al.Pulmonary embolism：epidemiology[C].Chest,1995,107(1)：3-9.

[7]李雯,時高峰,白洪忠,等.64層螺旋CTPA在肺栓塞動物實驗研究中的診斷價值評估[J].河北醫(yī)學.2010,32(11)：1362-1364.

[8]賈鴻飛,晉紀龍.64層螺旋CT血管造影對肺動脈栓塞的臨床診斷價值[J].實用醫(yī)學影像雜志,2010,11(3)：151-152.

[9]Wittram C,Maher MM,Yoo AJ,et al.CT angiography of pulmonary embolism：diagnostic criteria and causes of misdiagnosis[J].Radiographics,2004,24(5)：1219-1238.