王東盛，王成綱，陸 英，劉 明，劉海洋

北京煤炭總醫(yī)院介入科，北京 100028

當(dāng)今社會(huì)，隨著我國(guó)人民生活水平提高，飲食習(xí)慣的改變，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）發(fā)病率逐年增加[1]。其臨床主要表現(xiàn)為下肢缺血性疼痛、間歇性跛行及肢體壞死，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于此類患者多為高齡，多伴有多種基礎(chǔ)疾病，在以往臨床治療過程中易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥而導(dǎo)致療效差甚至患者死亡[2]。因此，選擇安全有效的治療方法成為治療ASO目前研究的重點(diǎn)。經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)行藥物灌注是一種微創(chuàng)治療方法，在臨床工作中廣泛應(yīng)用。我科自2007年6月～2010年5月采用該技術(shù)治療ASO患者60例，取得肯定療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例ASO患者，均經(jīng)下肢血管CTA確診。合并高血壓28例，糖尿病37例，冠心病39例，高脂血癥25例?；颊卟∏榘碏ontaine分期：Ⅰ期，無癥狀，0例；Ⅱ期，間歇性跛行，23例；Ⅲ期，靜息痛，28例；Ⅳ期，組織潰瘍、壞死，9例?；颊唠S機(jī)分為治療組、對(duì)照組，每組各30例。治療組中，男21例，女9 例；年齡 58～81 歲，平均（71.46±10.38）歲。對(duì)照組中，男 20 例，女 10例；年齡 60～79歲，平均（70.35±9.84）歲。 治療組中，Ⅱ期11例，Ⅲ期14例；Ⅳ期5例；對(duì)照組中，Ⅱ期12例，Ⅲ期14例；Ⅳ期4例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

合并高血壓、糖尿病、高脂血癥的患者給予降血壓、血脂及血糖等藥物，治療基礎(chǔ)疾病，對(duì)創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥及應(yīng)用抗生素治療。治療組患者行經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈藥盒系統(tǒng)埋植術(shù)，每日以適量生理鹽水分別稀釋凱時(shí)10 μg、丹參注射液20 ml，經(jīng)藥盒進(jìn)行動(dòng)脈藥物灌注。對(duì)照組靜脈滴注上述藥物,每日1次。14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 動(dòng)脈藥盒系統(tǒng)埋植

以Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈后置入5F導(dǎo)管鞘,導(dǎo)入5F單彎導(dǎo)管,造影明確血管病變情況，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端留置于靶動(dòng)脈內(nèi),導(dǎo)管近端與藥盒底座連接妥當(dāng)后埋植在下腹皮下,確認(rèn)PCS（德國(guó)BRAUN公司 Implantofix）通暢、導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置合適后縫合皮膚,肝素鹽水封管后送回病房并予抗炎治療。14 d后拆線并以專用藥盒針穿刺藥盒進(jìn)行藥物灌注治療。

1.4 踝臂指數(shù)測(cè)定

應(yīng)用ES-1000SPM型（日本林電器株式會(huì)社）雙向多普勒探測(cè)儀，袖帶為12 cm×40 cm，多普勒探頭分別在肱動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處探測(cè)，獲取最強(qiáng)信號(hào)，對(duì)袖帶進(jìn)行充氣至動(dòng)脈搏動(dòng)消失，繼續(xù)充氣使血壓再升高20～30 mm Hg，然后緩慢放氣，當(dāng)血流計(jì)傳出搏動(dòng)音，血壓值即為該動(dòng)脈的收縮壓。取雙側(cè)肱動(dòng)脈最高值作為肱動(dòng)脈收縮壓，取脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈最高值作為踝動(dòng)脈血壓。ABI=脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓。治療前、后均計(jì)算患者肢ABI。

1.5 效果判定

顯效：患者下肢疼痛、冷感、間歇性跛行等癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，皮膚顏色由青紫轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)或正常，皮膚溫度明顯回升或轉(zhuǎn)為正常，足部潰瘍愈合或較前明顯好轉(zhuǎn)；有效：治療后自覺癥狀好轉(zhuǎn)，皮色及皮溫有所改善；無效：自覺癥狀無改善或加重，皮色及皮溫?zé)o明顯變化。總有效為顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05、P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，兩組患者臨床癥狀有不同程度改善，部分患者創(chuàng)面愈合。治療組顯效19例，有效9例，無效2例，總有效率為93.33%；對(duì)照組顯效4例，有效12例，無效14例，總有效率為53.33%；兩組總有效率差異明顯（P=0.000）。見表1。治療前，兩組患者 ABI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者ABI均較治療前好轉(zhuǎn)（均P＜0.05），但治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。 見表2。

表1 治療組與對(duì)照組療效的比較（例）

表2 治療組與對(duì)照組ABI的比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組ABI的比較（±s）

注：與治療前比較，*t=-2.24，P=0.027；#t=-5.273，P=0.000。 與對(duì)照組比較，■t=0.536，P=0.596；▲t=-2.910，P=0.007

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組治療組30 30 0.48±0.15 0.45±0.14■0.57±0.17*0.70±0.19#▲

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是多種因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮下脂質(zhì)沉積、平滑肌細(xì)胞增殖進(jìn)而發(fā)生動(dòng)脈壁增厚、僵硬、管腔狹窄甚至閉塞，最終導(dǎo)致血流減慢、血小板聚集、繼發(fā)血栓形成，使下肢血供減少，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肢體壞疽，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。目前，ASO治療方法較多，由于ASO血管病變以中小血管為主，病變廣泛，傳統(tǒng)內(nèi)科治療臨床效果欠佳；同時(shí)ASO患者為中老年，多伴有冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)治療并發(fā)癥較多、風(fēng)險(xiǎn)大；而傳統(tǒng)的血管腔內(nèi)成形及支架治療難以緩解膝下動(dòng)脈閉塞性病變[3]，成為目前臨床治療的難題。

全埋式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)（implantable reservoir port and catheter connecting system，PCS）又稱埋入式藥物泵，作動(dòng)脈內(nèi)長(zhǎng)期藥物灌注，在臨床中應(yīng)用廣泛[4]。導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)可以反復(fù)穿刺，經(jīng)動(dòng)脈注藥能大大提高病變局部的藥物濃度，比周圍循環(huán)血中濃度高2～10倍[5],臨床治療效果顯著。通過導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)進(jìn)行藥物注入動(dòng)脈后，凱時(shí)能擴(kuò)張血管、有效增加病變部位的血流量、抑制血小板聚集、防止血栓形成；同時(shí)還能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶酶系統(tǒng)激活物，具有溶栓的作用[6]；從而改善微循環(huán)，使病變部位缺血減輕、加速傷口的愈合[7]。而丹參注射液能抗血管痙攣、改善微循環(huán)、加快血流速度，減輕紅細(xì)胞聚集和清除白色微小血栓，去除氧自由基，從而改善組織血液供應(yīng)。同時(shí)還能改善微血管病變，改善神經(jīng)組織血液供應(yīng)[8]，進(jìn)而治療患者神經(jīng)病變、改善臨床癥狀。本研究顯示，經(jīng)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注治療后，治療組30例患者中，治療有效28例，治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P=0.000），臨床效果滿意。

目前研究表明，ABI是診斷外周血管疾病的有效手段[9]，能反映患肢缺血程度的輕重。Fowkes等報(bào)道，ABI與動(dòng)脈造影比較靈敏度達(dá)95%，特異性幾乎100%[10]。筆者研究顯示：兩組患者治療后，ABI均較治療前好轉(zhuǎn)（均P＜0.05），而治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），提示經(jīng)治療后兩組患者患肢缺血程度均有改善，但經(jīng)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)治療組患者患肢缺血狀況改善程度較對(duì)照組更明顯。

導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)可以經(jīng)皮反復(fù)穿刺進(jìn)行藥物灌注治療，具有微創(chuàng)、節(jié)省費(fèi)用、治療方便、療效滿意，是ASO的有效治療方法。

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