張建中，蔣露萱，張麗芳

湖南省郴州市第三人民醫(yī)院，湖南郴州 423000

難治性腎病綜合征容易對激素產(chǎn)生抵抗和依賴，復(fù)發(fā)率高，不易治療，來氟米特是一種新型的免疫抑制劑[1]，本院應(yīng)用來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對86例難治性腎病綜合征患者進(jìn)行治療，取得了較為滿意的效果。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年7月～2010年7月共收治86例確診腎病綜合征患者，男性 58例，女性28例，年齡15～69歲，平均36.4歲，病程（11.0±6.4）個(gè)月，所有患者均為原發(fā)性腎病綜合征，其中，12例微小病變，16例系膜增生性非IgA腎小球腎炎，24例膜性腎病，20例系膜增生性IgA腎小球腎炎，3例膜增生性腎小球腎炎，11例局灶節(jié)段性硬化性腎小球腎炎。

1.2 方法

在治療開始前3 d，按50 mg/d口服來氟米特（蘇州長征-欣凱，10 mg/片， 國藥準(zhǔn)字：H20000550）， 在第 4～7天按30 mg/d服用，從第8天開始按20 mg/d服用。同時(shí)按40～50 mg/d口服潑尼松龍（天津柏海，5 mg/片，國藥準(zhǔn)字：H12020364），在連續(xù)服用8周后逐漸減量，1個(gè)療程為1個(gè)月，共計(jì)4個(gè)療程。治療期間，在第2、4、12、24周對患者的血脂、血尿常規(guī)及血尿白蛋白等生理指標(biāo)詳細(xì)檢測。當(dāng)?shù)鞍啄蜣D(zhuǎn)陰時(shí)，按10 mg/d服用來氟米特進(jìn)行維持，同時(shí)停服其他的細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑[2]。

1.3 療效評價(jià)

完全緩解：連續(xù)3次以上出現(xiàn)蛋白尿轉(zhuǎn)陰，無水腫等體征及癥狀，顯微鏡觀察不到尿紅細(xì)胞，尿蛋白定量不高于0.3 g/d，血白蛋白水平及腎功能正常。部分緩解：基本無水腫體征及癥狀，連續(xù)3次以上尿蛋白低于50%，血白蛋白水平及腎功能有所改善，顯微鏡下能夠觀察到1～3個(gè)尿紅細(xì)胞，尿蛋白定量為0.3～1.0 g/d。無效：尿蛋白改善不明顯甚至加重。復(fù)發(fā)：緩解12周內(nèi)又表現(xiàn)為腎病綜合征。前兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的比率之和為總有效率[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表達(dá)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價(jià)

見表1。由表1可見，經(jīng)過聯(lián)合治療24周后，總有效率達(dá)到76.74%，尤其在系膜增生性非IgA腎小球腎炎和系膜增生IgA腎病的治療效果最為明顯，有效率分別為87.50%、90.00%，總復(fù)發(fā)率為6.97%。

2.2 治療前后各生化指標(biāo)變化

見表2。從表2可以得出，治療后4、12、24周較治療前各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中2周內(nèi)血漿白蛋白、血肌酐值較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)結(jié)合臨床可認(rèn)為難治性腎病綜合征患者經(jīng)來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后的血漿白蛋白、24h尿白蛋白及血肌酐水平具有明顯改善。

2.3 不良反應(yīng)

有4例患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐和腹脹癥狀，經(jīng)過用藥后緩解。有3例患者出現(xiàn)AST和ALT輕度升高的肝功能受損癥狀，有3例患者出現(xiàn)輕度白細(xì)胞減少癥狀，用藥后1周正常，出現(xiàn)不良反應(yīng)比率為11.6%，所有患者在此過程中均未中斷正常治療。

3 討論

難治性腎病綜合征指經(jīng)常規(guī)足量的激素（60 mg/d）治療8周后無效、或初始治療產(chǎn)生激素抵抗而出現(xiàn)復(fù)發(fā)后再給予足量激素治療8周后無效以及病情頻繁出現(xiàn)反復(fù)等的腎病綜合征。常體現(xiàn)為微小病變、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、膜增生性及局灶節(jié)段性硬化性腎小球腎炎幾種病理形式。其中尤以后兩種病理形式對腎功能的損害最大，治療也最困難[4]。由于單純激素治療容易引起腎臟產(chǎn)生激素依賴或抵抗，以及霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑有較大副作用且價(jià)格昂貴，因此能否使用合適的免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對難治性腎病綜合征進(jìn)行治療已迫在眉睫[5]。

表1 86例患者療效評價(jià)結(jié)果（例）Tab.1 Clinical evaluation of the results of 86 patients(case)

表2 86例患者治療過程中生理指標(biāo)檢測結(jié)果（±s）Tab.2 physiological detection results in treatment course of 86 cases of patients(±s)

表2 86例患者治療過程中生理指標(biāo)檢測結(jié)果（±s）Tab.2 physiological detection results in treatment course of 86 cases of patients(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05，▲P＜0.01

時(shí)間 例數(shù)86 86 86 86 86治療前治療后2周治療后4周治療后12周治療后24周血漿白蛋白（g/L）23.41±5.89 23.97±6.17 27.28±5.61▲30.85±4.72▲34.99±5.23▲24h尿白蛋白定量（g/d）4.98±1.43 4.10±2.18▲3.79±2.15▲2.51±1.89▲1.40±1.79▲血肌酐（×10-6mol/L）103.42±86.58 98.73±82.61 85.99±67.26*73.41±68.66▲72.94±66.82▲

來氟米特是一種新型的免疫抑制劑，口服后，通過腸壁和肝臟的微粒體和細(xì)胞質(zhì)迅速轉(zhuǎn)化為一種活性代謝產(chǎn)物M1[6]，并通過以下幾方面作用抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)：①對核苷酸的代謝產(chǎn)生抑制而使RNA和DNA的合成受到影響；②對蛋白酪氨酸激酶的活性產(chǎn)生抑制；③影響單核細(xì)胞及內(nèi)皮粘附分子的表達(dá)水平，進(jìn)而使炎癥部位無法聚積足量的單核細(xì)胞，減少炎癥反應(yīng)；④M1可以通過自身對濃度的依賴性來對抗體分泌及B淋巴細(xì)胞的增殖產(chǎn)生抑制作用等。與環(huán)磷酰胺相比，它的副作用更小、價(jià)格更低廉，療效相近，因此更有應(yīng)用前途[7-8]。

本文表1、2、3中的數(shù)據(jù)表明，通過半年的來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，難治性腎病綜合征患者的血漿白蛋白持續(xù)升高，24 h尿蛋白和血肌酐水平持續(xù)降低，癥狀得到明顯改善，指標(biāo)升高和下降幅度分別為49.5%、71.9%和29.5%，差異性明顯?？傆行蔬_(dá)到了76.74%。不同病理類型的治療效果也存在一定的差異，其中，對系膜增生性非IgA腎小球腎炎和系膜增生IgA腎病的治療效果最為明顯，有效率分別為87.50%，90%，局灶節(jié)段性硬化性和膜增生性腎小球腎炎的治療效果最差，總有效率為36.36%、66.76%，可能系該兩種病變較為嚴(yán)重所致。通過指標(biāo)的變化趨勢可以看出，隨著治療時(shí)間的延長，指標(biāo)變化幅度明顯增加，說明來氟米特是一種起效緩慢、療程較長的藥物，應(yīng)適當(dāng)延長治療時(shí)間，以增加療效。同時(shí)，86例患者在治療期間只有10例出現(xiàn)不良反應(yīng)（11.6%），所有患者均能正常用藥。

綜上所述，來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療難治性腎病綜合征基本上是安全、有效的，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

[1]曹勵(lì)歐,倪兆慧,嚴(yán)玉澄,等.來氟米特聯(lián)合中小劑量糖皮質(zhì)激素治療進(jìn)展性IgA腎病的研究[J].上海醫(yī)學(xué),2009,32(9)：791-795.

[2]陳國濤,危正南,張建鄂,等.來氟米特聯(lián)合激素治療難治性腎病綜合征[J].鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,2,28(1)：69-70.

[3]傅強(qiáng),王志宏,郭偉峰.來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病23例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,3,38(3)：351-353.

[4]余鳳仙.難治性腎病綜合征原因分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(18)：1416-1417.

[5]張志宇,張道輝,施學(xué)進(jìn).來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療慢性腎炎的臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(22)：98-99.

[6]劉曉惠,馮江超,廖華偉,等.來氟米特治療難治性腎病綜合征療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(12)：18-19.

[7]楊福燕.來氟米特治療難治性腎病綜合征得臨床研究[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007,5(13)：1068-1069.

[8]王利民,楊小敏,陳香文,等.來氟米特治療難治性腎病綜合征[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(11)：1025-1026.