彭立基，高忠恩，殷萬春，岑慶君

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院神經外科，廣東肇慶 526020

自發(fā)性小腦出血屬急性腦血管疾病，病情兇險、急驟，早期診斷與正確處理直接影響患者的預后。自發(fā)性小腦出血占腦實質出血的10%～15%，多見于60～80歲。出血部位常見于齒狀核小腦上動脈遠端或小腦后下動脈的分支?？善迫氲谒哪X室，75%繼發(fā)腦積水，腦干受壓和小腦扁桃體下疝可造成死亡。年輕患者小腦出血由血管畸形引起，多引起眩暈、頭痛、行走不穩(wěn)、嘔吐發(fā)病。頭顱 CT或MRI檢查確診出血部位及出血量。顱內血腫清除去骨瓣減壓術有創(chuàng)傷小、安全、有效、快速等優(yōu)點。我院2003年1月～2010年11月共對118例自發(fā)性小腦出血患者實施了顱內血腫清除去骨瓣減壓術，并與以內科保守治療的56例患者作為對照進行了比較，取得滿意療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

手術治療組 118 例，男∶女比為 1.23∶1（65/53），平均年齡（54.2±9.38）歲。 內科保守治療組 56 例，男∶女比為 1.15∶1（30/26），平均年齡（53.1±8.56）歲。均符合第4屆全國腦血管病學術會議制訂的診斷標準[1]，并經頭顱CT或MRI證實。

1.2 臨床表現

首發(fā)癥狀以眩暈、嘔吐、頭痛、共濟失調為多見（表1）。出血部位：按文獻[2]中所述的方法分型，分為外側型（小腦半球），中間型（蚓部），混合型（半球累及蚓部）；每型又分為三個亞型，A 型：血腫量 ＜15 ml；B 型：≥15 ml；C 型：破入腦室。意識情況按格拉斯哥昏迷評分（GCS），分為：3～5 分、6～10 分、11～15分。兩組患者的年齡、性別、出血部位、出血量等均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 小腦出血的癥狀與體征Tab.1 Symptoms and signs of cerebellar hemorrhage

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均常規(guī)合理使用脫水劑、止血劑、神經營養(yǎng)藥物、控制血壓及預防并發(fā)癥等治療。

1.3.2 顱內血腫清除去骨瓣減壓術方法 118例采用枕骨開窗血腫清除術，即在血腫側枕骨形成一直徑約6 cm的骨窗，剪開硬腦膜，清除血腫，術畢硬腦膜切口不縫合。術中、術后應控制好血壓，預防消化道出血、感染等并發(fā)癥，加強支持治療，盡早行高壓氧治療。

表2 兩組小腦出血的臨床表現（例）Tab.2 Clinical manifestations of cerebellar hemorrhage in the two groups（case）

1.3.3 療效判斷標準[3]治愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯效：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進步：功能缺損評分減少18%～45%，病殘程度4級。無效：功能缺損評分增加在17%以內；惡化：功能缺損評分增加18%以上或死亡。基本治愈、顯效、進步均評作有效，無變化或惡化作無效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學分析軟件包進行處理，計量數據采用均數±標準差（±s）表示。采用t檢驗和四格表資料χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術治療組治愈率和總有效率明顯高于內科保守治療組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。病死率與出血量及破入腦室率呈正相關。手術治療組死亡6例，其中術后3 d內死亡5例，均為血腫量＞25 ml、術后持續(xù)深昏迷、雙側瞳孔持續(xù)散大、無自主呼吸者；另有1例在術后第5天意識逐漸清醒，因為情緒激動血壓突然上升致再次出血，其家屬拒絕再手術而死亡。內科保守治療組13例死亡。在所有痊愈出院和植物樣生存的患者中無一例發(fā)生切口感染、腦脊液漏、顱內感染等并發(fā)癥。見表3。

3 討論

自發(fā)性小腦出血常見原因是高血壓、動脈粥樣硬化，多為中老年患者。幼兒及年青患者應考慮顱內動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤及血液系統(tǒng)病變[4]。亦有出血原因未明者。小腦出血最常見的部位是小腦上動脈供血區(qū)的小腦齒狀核。小腦出血早期明確診斷的首選方法是CT[5]。自發(fā)性小腦出血發(fā)病急，病死率、致殘率和復發(fā)率均高，特別在最初幾小時內血腫迅速增大，擠壓周圍腦組織，累及腦脊液循環(huán)，引起急性梗阻性腦積水或出血量較大，導致枕骨大孔疝時易導致死亡。因此，早期診斷與正確處理直接影響患者預后。在較短的時間內迅速清除血腫，減輕腦水腫，消除腦疝，從而可以降低急性期的病死率和恢復期的致殘率。本研究中內科保守治療組有效率為46.4%，手術治療組有效率為77.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療效果比較［n（%）］Tab.3 Comparison of the treatment efficacy in the two groups ［n(%)］

因小腦出血部位的特殊性（幕下近腦干）而使其病情危急，因此多數人主張積極外科治療。除非出血量＜15 ml，清醒、臨床癥狀穩(wěn)定、無腦干受壓及腦積水，可以保守治療并密切觀察患者變化[6]。手術治療中的幾點體會：①血腫部位不同，直接影響預后。小腦出血破入四腦室是常見的，小腦主要功能區(qū)在中線部，中線部血腫鄰近腦脊液通道常引起急性梗阻性積水，血腫常直接壓迫腦干，引起意識障礙；中線部位血腫易破入第四腦室，引起枕骨大孔疝，臨床表現為呼吸驟停。由于以上原因，中線部的血腫無論臨床表現如何，均應積極手術清除血腫，而保守治療或腦室穿刺引流都是不安全的[7]。②盡量在患者意識惡化前實施手術。影響預后的主要原因之一是術前意識狀態(tài)如何，昏迷后由于生理反射功能的障礙，術后并發(fā)肺炎、電解質紊亂、尿路感染等并發(fā)癥的概率高，這些并發(fā)癥嚴重影響患者神經功能的恢復。所以，盡可能在患者清醒或嗜睡狀態(tài)下進行小腦出血手術，這是預防并發(fā)癥的根本措施[8]。自發(fā)性小腦出血的預后主要取決于患者術前的意識狀態(tài)水平和對手術時機的把握[9]。一旦患者出現昏迷，說明已引起了繼發(fā)性腦干損傷，預后往往較差。因此，手術應爭取在腦疝形成前或腦干尚未出現不可逆性損害前實施。

我院采用內科保守治療，病死率高達33.9%，死因主要由于血腫壓迫周圍的腦組織，水腫明顯或血腫破入腦室系統(tǒng)，導致顱內壓增高，形成小腦扁桃體疝造成延髓受壓。小腦出血的血腫量≥10 ml即有手術指征，由于出血靠近腦干，而且在出現不可逆轉惡化之前，多無明顯先兆，為了防止腦疝、腦干受壓的情況發(fā)生，手術是唯一有效的治療手段?？刂苹蚪獬X疝是搶救患者生命及促進神經功能恢復的關鍵。

出血量小的患者死亡率低，恢復良好率高，出血量大尤其是出血量＞15 ml的患者死亡率較高，恢復良好率低。出血量相同的情況下，血腫未破出小腦的轉歸要優(yōu)于破出小腦的病例。藥物脫水效果難以對抗血腫造成的移位，一旦發(fā)生梗阻性腦積水，外科手術治療還是搶救患者生命比較好的方法。本研究中手術治療組死亡率明顯低于內科保守治療組，總有效率明顯高于內科保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義。

總之，顱內血腫清除去骨瓣減壓術安全、有效、簡便，有利于高齡、危重患者的搶救，為治療自發(fā)性小腦出血開辟了新的途徑。

[1]中華醫(yī)學會神經學分會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6)：319-380.

[2]馬景鑒,楊樹源,李慶彬.自發(fā)性小腦出血的診療與分型[J].中風與神經疾病雜志,1994,11(1)：22.

[3]楊期東.神神經病學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：143-148.

[4]Jensen MB,Stlouis EK.Management of acute cerebellar stroke[J].Arch Neurol,2005,62(4)：537-544.

[5]李冰.小腦出血的臨床與CT表現[J].醫(yī)學理論與實踐,2008,21(3)：339.

[6]趙東東,趙文京,黃光富,等.高血壓小腦出血的外科治療[J].華西醫(yī)學,2005,20(2)：210.

[7]楊樹源.神經外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1110.

[8]Huff S.小腦出血[J].馬麗,譯.國外醫(yī)學：腦血管疾病分冊,2005,13(12)：945-947.

[9]梅運濤,丁權,王晶.自發(fā)性小腦出血86例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(7)：44.