劉 燕 ，王 磊 ，周少華 ，王紹謙 ，李萬(wàn)華

1.河南省開(kāi)封市第二人民醫(yī)院，河南開(kāi)封 475002；2.河南省開(kāi)封市第一人民醫(yī)院，河南開(kāi)封 475000

氣管切開(kāi)是在呼吸危重癥急需機(jī)械通氣搶救時(shí)建立人工氣道常用的一種方法。對(duì)于需要延長(zhǎng)氣管插管時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，早期氣管切開(kāi)可以縮短ICU留住時(shí)間及減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率[1]。與以往傳統(tǒng)的開(kāi)放性氣管切開(kāi)術(shù)（OT）相比，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（PDT）效果較好，具有簡(jiǎn)便、快捷、安全、微侵襲等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。本文回顧了我院RICU中2005年8月～2009年7月收治的66例需行氣管切開(kāi)術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將66例有氣管切開(kāi)適應(yīng)證的危重患者隨機(jī)分為兩組，即PDT組和OT組，每組各33例。PDT組：男22例，女11例；年齡18～79歲，平均57.8歲；原發(fā)病：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）9 例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）7 例，重癥肺炎并呼吸衰竭6例，感染中毒性休克5例，肺癌晚期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，氣管插管致氣管瘢痕狹窄2例。OT組：男20例，女13例；年齡17～81歲，平均56.5歲；原發(fā)病：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）10例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）6例，重癥肺炎并呼吸衰竭5例，感染中毒性休克6例，肺癌晚期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，氣管插管致氣管瘢痕狹窄3例。所有入選患者在氣管切開(kāi)時(shí)均已行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)器械

采用Smiths Medical公司所生產(chǎn)的Portex經(jīng)皮氣管切開(kāi)套裝，其中包括專利擴(kuò)張鉗、穿刺針及套管、導(dǎo)絲和推送架、有孔導(dǎo)芯的內(nèi)徑7.0 mm或8.0 mm氣切套管、一次性切皮刀、皮膚擴(kuò)張器、彈力固定帶等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均常規(guī)行血常規(guī)、凝血機(jī)制、動(dòng)脈血?dú)夥治黾与x子分析等檢查。手術(shù)均在RICU床旁局麻下進(jìn)行，術(shù)前患者取去枕平臥位加墊肩使頭部后仰，頸部過(guò)伸，清醒患者應(yīng)用丙泊酚50～100 mg靜脈注射充分鎮(zhèn)靜。術(shù)中全過(guò)程對(duì)患者心率、血壓、氧飽和度進(jìn)行監(jiān)控，應(yīng)用呼吸機(jī)患者給氧濃度設(shè)置為100%。

1.3.2 手術(shù)方法 OT組：患者取去枕平臥位加墊肩使頭部后仰，頸部過(guò)伸，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻后，取頸前縱形或橫形切口，切口長(zhǎng)＞3 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌層，分離甲狀腺峽部及氣管前筋膜，暴露氣管前壁，將2～3氣管環(huán)切開(kāi)，插入氣切套管，拔除原氣管插管，固定并縫合過(guò)長(zhǎng)切口。PDT組：體位同前，取2～3氣管環(huán)之間作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因5 ml在所選取穿刺部位注入，麻醉氣管黏膜，經(jīng)氣管插管吸痰，將氣管插管氣囊放氣，退至穿刺部位以上，相當(dāng)于喉頭入口處（距門(mén)齒16～18 cm），術(shù)者將帶套管的穿刺針垂直刺入氣管腔，回抽出氣體，確認(rèn)穿刺針位于氣管腔內(nèi)，沿套管送入J形導(dǎo)絲，注意保證導(dǎo)絲彎端指向患者雙足方向，導(dǎo)絲植入長(zhǎng)度約為10 cm，撤出套管，將導(dǎo)絲留于原位，以其為中心橫向切開(kāi)皮膚及皮下組織，長(zhǎng)度1.5～2.0 cm，并沿導(dǎo)絲先后依次用皮膚擴(kuò)張器和擴(kuò)張鉗對(duì)氣管前組織及氣管前壁充分?jǐn)U張，再沿導(dǎo)絲將帶有套管芯的氣切套管放置于氣管腔內(nèi)。確認(rèn)無(wú)誤后，此時(shí)助手將導(dǎo)絲和氣切套管內(nèi)芯完全拔出，再將氣切套管氣囊充氣，同時(shí)拔除氣管插管，用彈力固定帶固定，術(shù)畢。必要時(shí)接呼吸機(jī)應(yīng)用。OT組由耳鼻喉科醫(yī)師操作，PDT組由RICU中經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練醫(yī)師操作。

1.4 觀察項(xiàng)目

①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中出血量；③切口大?。虎芮锌谝缣登闆r；⑤切口感染情況；⑥氣管切口的愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小、切口溢痰情況、切口感染情況、氣管切口的愈合時(shí)間等數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后采用配對(duì) t檢驗(yàn)；采用 SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PDT 組手術(shù)時(shí)間（8.5±3.5）min 較 OT 組（20.5±7.3）min明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PDT組術(shù)中出血量（8.67±3.26）ml較 OT 組（15.48±3.65）ml明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PDT 組切口大?。?.0±0.2）cm 較 OT 組（2.7±0.3）cm 明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PDT組切口溢痰情況（0例）較OT組（4例）明顯減少。PDT組切口感染（0例）較OT組（2例）明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PDT組氣管切口的愈合時(shí)間（5.36±0.68）d 較 OT 組（7.57±1.06）d 明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組氣管切開(kāi)術(shù)比較（±s）

表1 兩組氣管切開(kāi)術(shù)比較（±s）

注：“-”無(wú)數(shù)據(jù)

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）切口溢痰情況（例）切口感染（例）OT 組（n=33）PDT 組（n=33）t值P值20.5±7.3 8.5±3.5 8.51＜0.05 15.48±3.65 8.67±3.26 7.99＜0.05切口大?。╟m）2.7±0.3 1.0±0.2 27.08＜0.05 40-20-＜0.05＜0.05切口愈合時(shí)間（d）7.57±1.06 5.36±0.68 10.08＜0.05

3 討論

氣管切開(kāi)是搶救急危重患者需建立可靠人工氣道必不可少的重要手段[4]。氣管切開(kāi)后可以縮短人工氣道的長(zhǎng)度，節(jié)省呼吸功，降低機(jī)械通氣時(shí)間，便于護(hù)理人員吸痰和對(duì)氣道的管理。因此，氣管切開(kāi)術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。傳統(tǒng)的開(kāi)放性氣管切開(kāi)術(shù)需雙人操作，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且須用力牽拉頸前肌群等，對(duì)患者血壓、心率、SaO2均造成較大程度的影響，對(duì)于危重患者易造成生命體征的較大波動(dòng)[5]。同時(shí)該手術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、損傷大、需切斷氣管環(huán)影響傷口愈合及美觀等弊端均制約了該手術(shù)方法在臨床中的應(yīng)用。RICU中的患者本身呼吸系統(tǒng)就有疾病，多合并阻塞性和（或）限制性通氣功能障礙，更不宜采用上述方法。相對(duì)而言PDT操作具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小且無(wú)暴露創(chuàng)口，擴(kuò)張后的創(chuàng)面緊貼氣管套管，死腔小，可有效減少氣道分泌物進(jìn)入切開(kāi)創(chuàng)口，與常規(guī)氣管切開(kāi)相比可顯著降低局部感染[6-7]。我院RICU醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后可單人獨(dú)立操作，由一位助手協(xié)助即可，對(duì)于疑難插管患者在短時(shí)間內(nèi)即可開(kāi)放氣道，無(wú)需切斷氣管環(huán)，保證了組織的完整性。手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者心率、血壓、氧飽和度影響較小。兩組患者比較，PDT組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小、切口溢痰、感染情況、氣管切口的愈合時(shí)間均較OT組具有明顯優(yōu)勢(shì)。但曾有經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)造成個(gè)別患者出現(xiàn)氣道后壁黏膜損傷、穿孔，氣管狹窄等并發(fā)癥的報(bào)道，本組患者術(shù)后均未見(jiàn)到。

總之，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)以其術(shù)野小、出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為RICU中需行氣管切開(kāi)患者的首選手術(shù)方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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