張桂華，李淑香，丁 琳，張忠敏，趙祖安

北京民康醫(yī)院，北京 102206

精神分裂癥是精神科最常見、最嚴(yán)重的疾病之一，最終結(jié)局一半左右患者出現(xiàn)精神殘疾，為社會(huì)以及患者和家屬帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。而康復(fù)治療是治療精神分裂癥的一項(xiàng)重要治療方法。尤其系統(tǒng)的、全面的康復(fù)治療將在重塑患者的工作、家庭和社會(huì)生活中發(fā)揮重要作用[2]。近年來國內(nèi)外精神衛(wèi)生工作者采用各種康復(fù)治療改善慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀，提高其社會(huì)功能，并取得了肯定的療效。為此筆者對(duì)在我院住院的慢性精神分裂癥患者實(shí)施了為期6個(gè)月的綜合康復(fù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2009年12月在我院住院的慢性精神分裂癥患者80例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）[3]慢性精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)抗精神病藥物足量足療程治療病情穩(wěn)定；③無嚴(yán)重軀體疾病及精神活性物質(zhì)依賴；④年齡20～50歲；⑤所有患者均服用非典型抗精神病藥物利培酮。將上述80例患者采用隨機(jī)排列表法分為研究組和對(duì)照組，每組各40例。研究組中，男19例，女21 例，平均年齡（36.6±6.2）歲，平均病程（8.6±6.5）年，平均受教育年限（9.5±3.1）年，利培酮平均劑量（5.1±1.2） mg/d；對(duì)照組中，男 21 例，女 19 例，平均年齡（35.4±5.9）歲，平均病程（9.1±5.6）年，平均受教育年限（8.8±2.9）年，利培酮平均劑量（5.0±1.1）mg/d。兩組間性別、年齡、病程、受教育年限等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲北京民康醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法

本研究為隨機(jī)前瞻性自身及病例對(duì)照研究。

1.2.1 治療方法 研究組藥物治療合并綜合康復(fù)治療，對(duì)照組采用單純藥物治療。兩組均要求使用非典型抗精神病藥物利培酮。具體措施如下：①日常生活性工作療法：由工作人員指導(dǎo)患者更換衣服、整理床鋪、打掃室內(nèi)外衛(wèi)生、洗碗和筷等，使之恢復(fù)自理生活的能力。②集體心理治療：為患者講授疾病癥狀及復(fù)發(fā)表現(xiàn)，維持用藥的意義，抗精神病藥物的副作用及應(yīng)對(duì)技巧，維持用藥的意義等，以提高患者治療的依從性。針對(duì)康復(fù)過程中患者普遍存在的心理問題組織患者進(jìn)行討論，講授一些精神衛(wèi)生知識(shí)，力求使患者樹立對(duì)疾病康復(fù)的信心，增強(qiáng)主動(dòng)性。每周1～2次，每次1 h。③文體治療：通過音樂聆聽、歌曲演唱、樂器演奏、體操訓(xùn)練、書法繪畫、下棋、打球、打撲克、看電視等多種方法對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療，每周5次，每次1 h。④定崗職業(yè)康復(fù)治療：根據(jù)患者實(shí)際情況安排到洗衣房、環(huán)衛(wèi)綠化、食堂、鍋爐房、縫紉車間，由工作人員帶領(lǐng)參加力所能及的勞動(dòng)，每周5次，每次2 h。⑤行為治療：采用代幣治療法對(duì)患者日常生活自理、良好行為、工療能力、社交能力等方面進(jìn)行培訓(xùn)，以墻報(bào)的形式公布每個(gè)人的成績表現(xiàn)，并獲得相應(yīng)的小紅旗，按小紅旗的數(shù)量換取物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.2 評(píng)定方法 兩組患者分別于治療前、治療后由2位經(jīng)過量表測評(píng)一致性培訓(xùn)的主治醫(yī)師（Kappa值=0.83）獨(dú)立進(jìn)行陰性癥狀量表（SANS）[4]、住院精神病人社會(huì)功能評(píng)定量表（SSPI）[5]和自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）[6]的評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，資料分析采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療前研究組和對(duì)照組SANS、SSPI、ITAQ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組評(píng)分下降明顯，較對(duì)照組有顯著差異，組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。治療后，研究組SANS、SSPI、ITAQ評(píng)分較治療前下降明顯，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。治療后，對(duì)照組SANS、SSPI、ITAQ評(píng)分較治療前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

3 討論

精神分裂癥是慢性難治性疾病，患者的預(yù)后往往欠佳。其殘留的精神癥狀以陰性癥狀和一般精神病態(tài)多見?；謴?fù)期精神分裂癥患者面臨兩大難題，一是社會(huì)功能衰退，二是易復(fù)發(fā)。一方面精神癥狀使患者的社會(huì)功能受損，另一方面對(duì)疾病的不良認(rèn)知?jiǎng)t使其社會(huì)功能進(jìn)一步下降[7]。雖然近10多年來多種新型抗精神病藥物的推廣使用對(duì)改善患者的陰性癥狀和認(rèn)知功能等方面起到了一定的作用，但臨床實(shí)踐表明單純藥物治療的康復(fù)效果難以令人滿意。有關(guān)資料顯示：恢復(fù)期只停留在單純藥物鞏固治療的水平上，對(duì)患者的全面康復(fù)是有限的[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后三個(gè)量表分值變化均較治療前顯著下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），與對(duì)照組比亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），對(duì)照組與治療前相比，各量表分值無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明通過對(duì)慢性恢復(fù)期精神分裂癥患者實(shí)施綜合性的康復(fù)治療，其陰性癥狀得到了進(jìn)一步改善，自知力進(jìn)一步恢復(fù)，社會(huì)功能逐步提高，取得了單純藥物治療難以達(dá)到的效果。

大量研究表明自知力是影響治療依從性的重要因素，改善自知力是提高患者依從性的重要途徑[9-10]。本研究結(jié)果提示治療后研究組較對(duì)照組自知力改善明顯，這也從一定程度上保證了患者能進(jìn)一步參加各種康復(fù)治療，減少復(fù)發(fā)，逐步恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。

本研究要求兩組均使用新型抗精神病藥物維持治療是為了避免傳統(tǒng)藥物對(duì)認(rèn)知功能影響等不良反應(yīng)，從而減少試驗(yàn)誤差。

表1 兩組治療前后各量表評(píng)分比較（±s）

表1 兩組治療前后各量表評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較 t=4.38，aP＜0.001；t=4.96,bP＜0.001；t=6.63,cP＜0.001；t=0.18,dP＞0.05；t=0.09，eP＞0.05；t=0.86，fP＞0.05

組別SANS治療前 治療后SSPI治療前 治療后ITAQ治療前 治療后研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值 P值67.95±8.36 68.37±8.52 0.66＞0.05 48.28±5.70a 69.56±8.60d 4.56＜0.001 12.30±3.38 13.21±4.30 1.035＞0.05 7.10±5.20b 13.68±4.73e 5.10＜0.001 5.21±3.36 5.16±3.28 0.07＞0.05 13.11±5.23c 5.51±3.80f 6.08＜0.001

本研究結(jié)果進(jìn)一步提示對(duì)于恢復(fù)期的精神分裂癥患者需要進(jìn)行以藥物治療為基礎(chǔ)的全面綜合性康復(fù)治療，一再強(qiáng)調(diào)藥物治療是因?yàn)橐环矫媛跃穹至寻Y的精神癥狀常是造成功能殘損的重要原因，另一方面只有精神癥狀得到有效控制才能完成其他康復(fù)治療，故而藥物維持治療本身就是康復(fù)措施的一大部分。早在20世紀(jì)80年代Liberman就提出，需將生物、心理和社會(huì)干預(yù)巧妙結(jié)合起來，才有利于精神分裂癥康復(fù)者重返社會(huì)[11]。本研究正是依照這個(gè)治療理念，研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。

綜上所述，對(duì)康復(fù)期精神分裂癥患者在維持藥物治療的同時(shí)實(shí)施綜合性的康復(fù)治療，改善了患者的人際交往和適應(yīng)能力，增加了主動(dòng)性，增強(qiáng)了體質(zhì)，激發(fā)了對(duì)生活的情趣，提高了生活質(zhì)量；在豐富多彩的集體活動(dòng)中可使患者轉(zhuǎn)移病態(tài)的思維糾纏，改善不良情緒，減輕精神癥狀，延緩衰退，促進(jìn)精神康復(fù)。實(shí)行多方位的院內(nèi)康復(fù)治療，符合精神病管理的新方法，也符合康復(fù)醫(yī)學(xué)的生物-心理-社會(huì)模式。心理行為等綜合性治療形式多樣，應(yīng)用靈活，可收到比單純藥物治療無法收到的療效，值得進(jìn)一步探索[13]。

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