陳燕銘， 王一娜， 鐘毅敏， 鄧 娟， 何圣清，唐喜香， 任琢琢， 張曉菲， 王曼曼， 曾龍?bào)A△

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1內(nèi)分泌科，2特診中心，4眼科，廣東廣州510630;3中山大學(xué)中山眼科中心，廣東廣州510060;5中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院ICU，廣東廣州510655)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是成人致盲眼病的首要病因［1］，但其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。近年來有觀點(diǎn)認(rèn)為，2型糖尿病是一種慢性低度炎癥性疾病，炎癥因子及脂肪細(xì)胞因子參與了2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［2］。目前只有少數(shù)的有關(guān)炎癥因子在DR方面的臨床報(bào)道，但是尚未見系統(tǒng)的研究。我們以細(xì)胞間黏附分子－1(intercellular adhesion molecule－1，ICAM －1)、腫瘤壞死因子 － α(tumor necrosis factor－α，TNF－α)、高敏 C－反應(yīng)蛋白(high－sensitivity C －reactive protein，hs－CRP)及脂聯(lián)素(adiponectin，APN)等濃度的變化作為指標(biāo)，旨在探討2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變患者上述炎癥相關(guān)因子濃度的變化，及其在糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制中的作用。

材料和方法

1 研究對象

正常對照組(normal control，NC)為2010年9月至2011年2月于體檢中心健康體檢者，共40例，男20例，女20例，年齡(56.3±6.5)歲，無糖尿病、高血壓、血脂異常、動脈粥樣硬化、肝腎等慢性病史，葡萄糖耐量試驗(yàn)血糖正常，雙眼散瞳檢查眼底正常。

糖尿病組為同期本院和中山眼科中心的住院患者，診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)［3］，共110例，男50例，女60例。所有病例均排除心腦血管病變，無肝、腎功能不全，無急性和慢性感染，近期未服用抗凝藥物。DR診斷按2003年9月糖尿病視網(wǎng)膜病變國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)［4］，根據(jù)直接眼底鏡檢查或眼底熒光血管造影檢查將患者分為3組:(1)糖尿病無視網(wǎng)膜病變者為單純糖尿病組(diabetes mellitus，DM)35例，男18例，女17例，年齡(57.5±6.9)歲，病程 6個(gè)月－5年;(2)糖尿病合并非增殖期視網(wǎng)膜病變組(non－proliferative diabetic retinopathy，NPDR)45 例，男 21 例，女24例，年齡(58.3±5.4)歲，病程3－10年;(3)糖尿病合并增殖期視網(wǎng)膜病變組(proliferative diabetic retinopathy，PDR)30例，男 16例，女 14例，年齡(61.6±5.8)歲，病程6－12年。各組間年齡相比，差異無顯著(P＞0.05)。

2 標(biāo)本采集

記錄調(diào)查對象的一般資料，如年齡、性別、身高、腰圍、臀圍、體重指數(shù)(body －mass index，BMI)=體重(kg)/身高(m2)、腰臀比(waist－h(huán)ip ratio，WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)，血壓測定采用汞柱式標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計(jì)測量，專人詢問并表格登記:糖尿病病史、藥物使用史、既往史等。受檢者禁食8－10 h后，晨起空腹肘正中靜脈采血測定指標(biāo)。

3 觀察指標(biāo)

生化指標(biāo)檢測:應(yīng)用全自動生化分析儀測定空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low－density lipoprotein cholesterol，LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇(high－density lipoprotein cholesterol，HDL － C)、糖化血紅蛋白(glycation hemoglobin A1c，HbA1c)，并于餐后2 h再次抽取靜脈血，檢測餐后2 h血糖(2 h postpradial plasma glucose，2hPG)?？崭挂葝u素(fasting insulin，F(xiàn)INS)采用放射免疫法測定，試劑盒購于中國人民解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心，穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance index，HOMA－IR)=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5［5］。

血清ICAM－1、TNF－α和脂聯(lián)素檢測采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法，試劑盒購自南京凱基生物科技公司和安迪生物技術(shù)上海有限公司，采用日本HTIR酶標(biāo)儀;血清 hs－CRP水平采用速率散射比濁法測定，試劑購自美國利德曼生化技術(shù)有限公司;以上測定均嚴(yán)格按照試劑盒說明書的要求步驟進(jìn)行操作。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS 15.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間計(jì)量資料的比較采用ANOVA分析，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，用多元逐步回歸分析影響因素的顯著性。

結(jié) 果

1 各組一般臨床資料比較

DM組、PDR和NPDR組的收縮壓均高于NC組(P＜0.05)，NPDR組和PDR組的收縮壓高于DM組(P＜0.05)。DM組、NPDR組及 PDR組的 BMI和WHR高于NC組(P＜0.05)，見表1。

表1 各組一般臨床資料Table 1.Characteristics of patients in each group(±s)

表1 各組一般臨床資料Table 1.Characteristics of patients in each group(±s)

NC:normal control;DM:type 2 diabetes mellitus;NPDR:non－proliferative diabetic retinopathy;PDR:proliferative diabetic retinopathy;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;BMI:body－mass index;WC:waist circumference;WHR:waist－h(huán)ip ratio.*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01 vs NC group;△P ＜0.05 vs DM group.

Group n Age(year) SBP(mmHg) DBP(mmHg) BMI(kg/m2) WC(cm)WHR NC 40 56.3 ±7.5 120.5 ±6.8 74.9 ±5.3 22.7 ±2.5 74.0 ±7.1 0.81 ±0.05 DM 35 57.5 ±6.9 124.5 ±7.5* 75.6 ±12.8 23.6 ±3.6* 83.3 ±8.7 0.94 ±0.08＊＊NPDR 45 58.3 ±5.4 135.1 ±9.1＊△ 75.1 ±8.8 24.9 ±2.6* 80.6 ±6.2 0.94 ±0.05＊＊PDR 30 58.6 ±7.8 136.8 ±8.3＊＊△ 76.4 ±12.8 24.2 ±3.6* 82.0 ±9.2 0.92 ±0.07＊＊

2 各組臨床生化資料的比較

DM組、NPDR組及PDR組的患者血清TG、LDL－C、FPG、2hPG、HbA1c水平均高于 NC 組(P ＜0.05)，而前三者之間各指標(biāo)無顯著差異，見表2。

3 各組間血清炎癥因子、脂聯(lián)素水平和胰島素抵抗情況的變化

DM組、NPDR組及PDR組的患者血清ICAM－1、TNF－α、hs－CRP水平和HOMA－IR均高于NC組(P＜0.05)，而NPDR組和PDR組患者的血清ICAM－1、TNF－α、hs－CRP水平和 HOMA －IR 均高于DM組(P＜0.05)。DM組、NPDR組及PDR組患者的血清脂聯(lián)素水平均低于NC組(P＜0.05)，而NPDR組和PDR組的患者血清脂聯(lián)素水平低于DM組患者(P＜0.05)，見表3。

表2 各組生化指標(biāo)Table 2.Biochemical parameters of patients in each group(±s)

表2 各組生化指標(biāo)Table 2.Biochemical parameters of patients in each group(±s)

TC:total cholesterol;TG:triglyceride;LDL－C:low－density lipoprotein cholesterol;HDL－C:high－density lipoprotein cholesterol;FPG:fasting plasma glucose;2hPG:2 h postprandial plasma glucose;HbA1c:glycated hemoglobin A1c.*P ＜ 0.05，＊＊P ＜0.01 vs NC group.

Goup n TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbA1c(%)NC 40 5.0 ±1.5 1.3 ±0.2 2.1 ±0.2 1.2 ±0.3 4.7 ±0.46.2 ±1.8 5.1 ±0.5 DM 35 5.2 ±1.1 2.9 ±0.5* 3.6 ±0.4* 1.1 ±0.3 8.5 ±0.6＊＊ 11.8 ±2.6＊＊ 10.5 ±3.6＊＊NPDR 45 5.6 ±2.3 3.5 ±0.4* 3.8 ±0.5* 1.5 ±1.9 8.6 ±0.7＊＊ 10.5 ±3.2＊＊ 11.0 ±3.2＊＊PDR 30 5.7 ±3.6 3.7 ±0.8* 3.9 ±0.7* 1.6 ±0.3 8.9 ±0.9＊＊ 12.7 ±3.8＊＊ 10.1 ±2.7＊＊

表3 各組間血清炎癥因子、脂聯(lián)素水平和胰島素抵抗的變化Table 3.Changes in serum inflammatory factors，adiponectin and insulin resistance index of patients in each group(±s)

表3 各組間血清炎癥因子、脂聯(lián)素水平和胰島素抵抗的變化Table 3.Changes in serum inflammatory factors，adiponectin and insulin resistance index of patients in each group(±s)

ICAM－1:intercellular adhesion molecule－1;TNF－α:tumor necrosis factor－α;hs－CRP:high－sensitivity C－reactive protein;FINS:fasting insulin;HOMA － IR:homeostasis model assessment of insulin resistance index.*P ＜ 0.05，＊＊P ＜ 0.01 vs NC group;△P ＜0.05 vs DM group.

Group n ICAM－1(μg/L)HOMA－IR NC 40 82.9 ±12.4 35.3 ±7.5 36.9 ±5.7 2.1 ±0.4 8.8 TNF－α(ng/L)Adiponectin(μg/L)hs－CRP(mg/L)FINS(mU/L)±1.1 1.8 ±0.3 DM 35 136.7 ±21.7* 89.5 ±10.5＊＊ 28.3 ±7.4* 3.9 ±0.5* 17.8 ±1.7* 6.7 ±0.8*NPDR 45 174.6 ±24.6＊＊△ 115.3 ±20.1＊＊△ 22.9 ±4.5＊△ 5.6 ±0.8＊△ 21.3 ±2.4* 8.2 ±1.2＊△PDR 30 213.1 ±27.6＊＊△ 197.5 ±13.8＊＊△ 17.0 ±3.2＊△ 8.1 ±0.7＊＊△ 28.6 ±3.5* 11.3 ±1.7＊＊△

4 脂聯(lián)素、HOMA－IR與炎癥因子的相關(guān)關(guān)系

患者血清脂聯(lián)素水平與ICAM－1、TNF－α、hs－CRP和 HOMA－IR之間呈負(fù)相關(guān)(r值分別為－0.735、－0.781、－0.768、－0.752，均 P ＜0.01)，HOMA－IR與ICAM－1、TNF－α和hs－CRP之間呈正相關(guān)(r值分別為 0.857、0.906、0.888，均 P ＜0.01)。

討 論

DR是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，其基本的病理改變包括:毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、基底膜增厚，周細(xì)胞選擇性的丟失，導(dǎo)致毛細(xì)血管閉鎖或阻塞，微血管瘤的形成，微血管通透性增加及新生血管形成［6］。持續(xù)的高血糖狀態(tài)引起的一系列生理生化改變造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，炎癥反應(yīng)與DR的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［7］。

黏附分子是指由細(xì)胞產(chǎn)生介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞間、細(xì)胞與基質(zhì)間相互識別、相互黏著及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的一類分子，內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)數(shù)種蛋白質(zhì)介導(dǎo)細(xì)胞間黏附，如ICAM－1等［8］，視網(wǎng)膜中細(xì)胞的異常聚集可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成組織水腫、滲漏以及無灌注區(qū)的形成［9］。研究顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清可溶性細(xì)胞間黏附分子－1(sICAM－1)、可溶性血管細(xì)胞間黏附分子 －1(sVCAM －1)水平升高［10］。本研究結(jié)果也顯示，糖尿病患者血清ICAM－1水平明顯高于健康對照組和NPDR組和PDR組患者血清ICAM－1水平明顯高于單純糖尿病患者，并且隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變程度加重其血清ICAM－1濃度明顯增高。

TNF－α是一重要炎癥介質(zhì)，在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面廣泛分布，可增加視網(wǎng)膜血管通透性，刺激血管外基質(zhì)過量產(chǎn)生和血管細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致眼內(nèi)新生血管形成［11］。Sfikakis等［12］研究發(fā)現(xiàn)，DR 患者應(yīng)用抗TNF－α抗體治療后，黃斑水腫明顯減輕，本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者血清TNF－α水平明顯高于健康對照組，NPDR組和PDR組患者血清TNF－α濃度明顯高于單純糖尿病患者，并且隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變程度加重其血清TNF－α的水平明顯升高。

脂聯(lián)素是脂肪細(xì)胞特異性分泌的一種血漿激素蛋白，在脂肪組織中高度表達(dá)并進(jìn)入血液循環(huán)，在血漿中有相對較高的濃度，具有抗炎、抗動脈粥樣硬化和增加胰島素敏感性的作用。近期研究發(fā)現(xiàn)，脂聯(lián)素在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展中可能起保護(hù)作用［13，14］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血清脂聯(lián)素水平明顯低于健康對照組，NPDR組和PDR組患者血清脂聯(lián)素濃度低于單純糖尿病患者，隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變程度加重其血清脂聯(lián)素的濃度更低;并且還發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清脂聯(lián)素濃度與血清ICAM－1、TNF－α和hs－CRP水平存在顯著負(fù)相關(guān)，血清脂聯(lián)素濃度下降，伴隨著血清ICAM－1、TNF－α和hs－CRP濃度的升高，且與糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度相關(guān)。提示血清脂聯(lián)素水平的下降，視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)加重，兩者存在密切關(guān)系。

有研究顯示，人動脈內(nèi)皮細(xì)胞經(jīng)脂聯(lián)素處理后，脂聯(lián)素以劑量依賴方式抑制TNF－α誘導(dǎo)的血管細(xì)胞黏附分子－1(VCAM－1)、E－選擇素及ICAM－l等在內(nèi)皮細(xì)胞表面的表達(dá)，從而抑制TNF－α誘導(dǎo)的單核細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞［15，16］。糖代謝紊亂時(shí)，視網(wǎng)膜局部代謝及微循環(huán)的改變可以損傷血－視網(wǎng)膜屏障，血循環(huán)中高水平的TNF－α可穿過已破壞的血－視網(wǎng)膜屏障作用于視網(wǎng)膜血管，誘導(dǎo)ICAM－1的表達(dá)。而ICAM－l可使白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血－視網(wǎng)膜屏障的破壞、白細(xì)胞黏附堆積于毛細(xì)血管內(nèi)，形成小栓子，阻塞毛細(xì)血管并釋放多種活性物質(zhì)，加重微循環(huán)障礙，血流阻滯、血栓栓塞、毛細(xì)血管無灌注，加重糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變［12，17］。而脂聯(lián)素可能通過抑制TNF－α誘導(dǎo)的黏附分子表達(dá)抑制糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展。

本研究結(jié)果表明，脂聯(lián)素參與了糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，其保護(hù)作用可能是通過拮抗炎癥反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)的，本研究為糖尿病視網(wǎng)膜病變的機(jī)制探討提供了新的臨床依據(jù)。

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