趙愛云 史俊霞

河南商丘市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 商丘 476000

急性腦卒中患者誤吸臨床分析

趙愛云 史俊霞

河南商丘市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 商丘 476000

目的研究急性腦卒中患者誤吸的發(fā)生率及其危險因素。方法201例急性腦卒中患者根據(jù)纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查(FEES)的結(jié)果分為誤吸組和無誤吸組。對可能影響腦卒中后誤吸發(fā)生的危險因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果急性腦卒中患者誤吸的發(fā)生率為51.2%,36.9%的誤吸患者為無癥狀性誤吸。年齡、腦卒中史、病變部位、卒中嚴(yán)重程度和意識障礙嚴(yán)重程度是卒中后誤吸的危險因素(P＜0.05〉。結(jié)論誤吸是腦卒中急性期的常見問題,發(fā)生率很高,年齡、腦卒中史、病變部位、卒中嚴(yán)重程度和意識障礙嚴(yán)重程度是卒中后誤吸的危險因素。

腦卒中;誤吸;纖維鼻咽喉鏡功能檢查(FEES);危險因素

22%～65%的腦卒中患者存在吞咽障礙[1],常出現(xiàn)誤吸。我院通過纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查(FEES)對201例急性腦卒中患者進(jìn)行評估,了解急性腦卒中患者誤吸的發(fā)生率及其危險因素,為早期發(fā)現(xiàn)和處理誤吸提供依據(jù)。旨在提高醫(yī)師對急性腦卒中誤吸的認(rèn)識,減少和避免患者的誤吸,積極給予治療,對改善患者的預(yù)后有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 201例患者為2009-04～2010-05在商丘市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦卒中患者,均符合1995年全國第四次腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者全部行腦 CT或 M RI檢查確診。男 105例(52.2%),女 96例(47.8%);平均年齡(55.5±24.5)歲(31～80歲),腦梗死148例(73.6%),腦出血53例(26.4%);既往有高血壓病史45例(22.4%),糖尿病史者19例(9.5%),心臟病史者30例(14.9%),腦卒中史者42例(20.9%);頭部CT或M RI檢查顯示單側(cè)大腦半球卒中106例(其中左側(cè)大腦半球卒中63例,右側(cè)大腦半球卒中43例),雙側(cè)大腦半球卒中29例,腦干及小腦卒中51例,多部位卒中(卒中部位3處以上)15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征平穩(wěn),無心肺功能嚴(yán)重障礙,能理解配合檢查,沒有FEES檢查的禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)：指標(biāo)包括年齡、性別、腦卒中類型、高血壓病史、糖尿病史、心臟病史和既往腦卒中史、患者意識狀態(tài)、卒中嚴(yán)重程度與誤吸的關(guān)系。檢查前卒中嚴(yán)重程度評估根據(jù)患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)對患者進(jìn)行評分(輕型0～15分、中型16～30分、重型 31～45分),入選病例NIHSS(nationalinstitutes of health stroke scale)評分為2～30分(中位數(shù)為15分),≤15分患者 136例,＞15分患者65例;意識狀態(tài)評估采用GCS評分,入選病例GCS評分為11～15分,其中≤12分患者38例,＞12分患者163例。這兩項檢查均在FEES檢查前由同一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行評估。卒中部位根據(jù)頭部CT或M RI結(jié)果判定。

1.2.2 FEES檢查：采用奧林巴斯纖維鼻咽喉內(nèi)窺鏡(OLYMPUS T3型)按照標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行FEES檢查。通過纖維喉鏡觀察患者吞咽相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)和運動,觀察咽部分泌物有無瀦留,吞咽不同量、不同黏度食物時有無誤吸等異常征象。其中誤吸定義為吞咽中或吞咽后出現(xiàn)食物經(jīng)過聲門水平,進(jìn)入聲門下、氣管內(nèi),主要表現(xiàn)為進(jìn)食或飲水時出現(xiàn)咳嗽、嗆咳,根據(jù)患者發(fā)生誤吸時是否存在咳嗽嗆咳癥狀可分為癥狀性誤吸和無癥狀性誤吸。所有患者的FEES檢查由兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師共同完成并判定結(jié)果,檢查時間距腦卒中發(fā)病24 h～24 d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中后誤吸的發(fā)生率 FEES檢查顯示201例急性

腦卒中患者有 103例存在誤吸,卒中后誤吸的發(fā)生率為51.2%,其中 38例(36.9%)表現(xiàn)為無癥狀性誤吸,65例(63.1%)表現(xiàn)為癥狀性誤吸。

2.2 急性腦卒中患者誤吸的危險因素分析 根據(jù)FEES檢查中是否存在誤吸征象,將患者分為誤吸組和無誤吸組。誤吸組患者的年齡高于無誤吸組;嚴(yán)重腦卒中者(NIHSS＞15分),嚴(yán)重意識障礙者(GCS≤12分)及既往有腦卒中史者誤吸發(fā)生率明顯高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);腦干及小腦卒中誤吸發(fā)生率較高,占66.7%;雙側(cè)大腦半球卒中誤吸發(fā)生率占62.1%;多部位卒中占53.3%;單側(cè)大腦半球卒中所致誤吸發(fā)生率占40.6%,左側(cè)大腦半球卒中誤吸發(fā)生率占41.3%,右側(cè)大腦半球卒中誤吸發(fā)生率占39.5%,左右大腦半球卒中誤吸發(fā)生率無明顯差異;卒中患者的性別、腦卒中類型、高血壓病史、糖尿病史與誤吸發(fā)生無明顯關(guān)系。見表1。

表1 腦卒中后誤吸發(fā)生的危險因素 [例(%)]

3 討論

研究[3]顯示存在吞咽困難,但神志清楚的腦卒中患者約1/3在卒中后6個月內(nèi)死亡,且存活者生活質(zhì)量較差,無吞咽困難的卒中患者病死率不超過10%,吞咽困難是腦卒中預(yù)后不良的預(yù)測因素。誤吸是腦卒中患者吞咽障礙最嚴(yán)重最危險的癥狀,誤吸可以導(dǎo)致吸入性肺炎、急性氣道阻塞出現(xiàn)窒息,或因進(jìn)食不足出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、水電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重時可直接導(dǎo)致死亡[1],患者病死率升高。

通過臨床和儀器評價吞咽困難,為治療提供可靠的依據(jù)[4]。臨床吞咽功能評估方法主要依據(jù)患者吞咽時有無嗆咳癥狀判斷誤吸,無癥狀誤吸常被漏診。我院開展FEES檢查,為研究急性腦卒中患者的誤吸提供了新的方法。本研究中,我們對201例急性腦卒中患者進(jìn)行FEES檢查,結(jié)果顯示103例急性腦卒中患者存在誤吸,誤吸的發(fā)生率為51.2%,提示誤吸在急性腦卒中患者中是一個非常普遍的問題。

特別需要注意的是,本研究中有38例患者存在無癥狀性誤吸,FEES檢查顯示吞咽中有食物進(jìn)入氣道內(nèi),但患者無明顯咳嗽嗆咳等癥狀,占所有誤吸患者的36.9%。國外文獻(xiàn)[5]報道卒中后誤吸中無癥狀性誤吸約占28%～38%。無癥狀性誤吸患者常伴隨更高的肺炎風(fēng)險,其肺炎發(fā)生率高于癥狀性誤吸患者,這可能與無癥狀性誤吸患者缺乏咳嗽反射,不能清除進(jìn)入氣道的異物有關(guān)。此外,沒有明顯的咳嗽嗆咳癥狀,因而被臨床吞咽功能檢查漏診,不能及時得到適當(dāng)?shù)闹委熞彩菬o癥狀性誤吸患者肺炎高發(fā)的原因之一。因此,有必要開展FEES檢查。

本研究中顯示誤吸組患者的年齡高于無誤吸組患者,二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。腦卒中史是腦卒中后誤吸的重要危險因素,既往有腦卒中史的患者再次發(fā)生卒中后出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險約是71.4%。本研究對于腦卒中史的分析則提示腦卒中對吞咽功能存在遠(yuǎn)期影響,與孫偉平研究報告一致[3]。

研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦卒中(N IHSS＞15分),嚴(yán)重意識障礙(GCS≤12分)是卒中后誤吸的危險因素,NIHSS＞15分者誤吸的發(fā)生率為70.8%,GCS≤12分者誤吸的發(fā)生率為89.5%。在M ann等的研究中[6],嚴(yán)重卒中患者(BI＜60分)發(fā)生誤吸的風(fēng)險是輕中度卒中患者的近6倍。這可能也是嚴(yán)重腦卒中患者更容易并發(fā)肺炎的原因,因此對于重癥卒中患者尤其需要加強對誤吸的檢查處理。

文獻(xiàn)報道腦干卒中和多發(fā)性卒中是誤吸的重要原因[7]。本研究發(fā)現(xiàn)腦干和小腦卒中患者誤吸的發(fā)生率最高,占66.7%,其次為雙側(cè)大腦半球卒中,占62.1%,再就是多發(fā)性卒中,占53.3%。控制吞咽肌的腦神經(jīng)核團由腦干或雙側(cè)大腦半球發(fā)出的皮質(zhì)腦干束支配,因此一般認(rèn)為,腦干或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損時才會出現(xiàn)吞咽困難及誤吸,但臨床上單側(cè)大腦半球卒中卻常引起誤吸。本研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)大腦半球卒中患者的誤吸發(fā)生率為40.6%。這一現(xiàn)象很難用傳統(tǒng)的球麻痹理論解釋。PET研究發(fā)現(xiàn),人的吞咽主要與雙側(cè)大腦半球的感覺運動皮質(zhì)、島葉和小腦有關(guān),但不對稱,島葉以右側(cè)為主,小腦以左側(cè)明顯[8],這可解釋單側(cè)大腦半球卒中導(dǎo)致誤吸的部分原因。本研究顯示左側(cè)大腦半球卒中誤吸發(fā)生率占41.3%,右側(cè)大腦半球卒中誤吸發(fā)生率占39.5%,左右大腦半球卒中誤吸發(fā)生率無明顯差異;腦卒中患者的性別、卒中類型、高血壓病史、糖尿病史與誤吸無明顯關(guān)系。

總之,本研究顯示誤吸是急性腦卒中患者普遍存在的問題,其中無癥狀性誤吸亦不少見。誤吸患者的年齡較高,嚴(yán)重腦卒中,嚴(yán)重意識障礙及既往有腦卒中史者誤吸發(fā)生率明顯高;腦干小腦卒中誤吸發(fā)生率最高,雙側(cè)大腦半球卒中、多部位卒中較單側(cè)大腦半球卒中所致誤吸發(fā)生率高,這為臨床及早發(fā)現(xiàn)和處理腦卒中后誤吸提供了依據(jù)。

[1]Ramsey DJ,Sm ithard DG,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34：1 252-1 257.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29：379-380.

[3]孫偉平,阿依古麗.艾山.急性腦卒中患者發(fā)生誤吸的危險因素分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25：131-133.

[4]張敏.腦卒中后吞咽困難的臨床評估、儀器評估和綜合康復(fù)治療[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(5)：100.

[5]Ramsey D,Sm ithard D,Kalra L.Silent aspiration：w hat do w e know[J].Dy sphagia,2005,20：218-225.

[6]M ann G,H ankey GJ.Initial clinical and demographic predictors of sw allowing im pairment follow ing acu te stroke[J].Dysphagia,2001,16(3)：208-215.

[7]嚴(yán)文偉,吳堅,宋鄭宏,等.腦卒中后誤吸患者的臨床相關(guān)因素研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(3)：267-268.

[8]Fraser C,Pow er M,H am dy S,et al.D riving plasticity in human adultmotor cortex is associated with improved m otor function after brain injury[J].Neuron,2002,34：831-840.

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1673-5110(2011)07-0054-03

(收稿2011-03-02)