岳 琳

（淄博市市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，山東 淄博 255000）

膳食護(hù)理是2型糖尿病患者日常生活中最基本的護(hù)理方法，是自然病程中任何階段必不可少的措施，飲食控制的好壞直接影響治療效果。

1 膳食護(hù)理的目的

合理的膳食護(hù)理能使患者保持理想的體質(zhì)量，為身體提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，能改善胰島素功能，控制血糖、尿糖及血脂達(dá)到或接近正常值，延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

2 合理膳食的原則

2.1 合理控制總能量，以能維持理想體質(zhì)量為宜[1]。

體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）是反映PEM及肥胖癥的可靠指標(biāo)，計(jì)算公式為BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2），＜18.5為消瘦體型，18.5～23.9為正常體型，≥24為超重，≥28為肥胖。消瘦者每日適當(dāng)增加能量攝入200～300kcal，肥胖者每日適當(dāng)減少能量攝入200～300kcal，1周內(nèi)約增加或減少體質(zhì)量200～250g。

針對(duì)中至重度肥胖的患者達(dá)到理想體質(zhì)量難以實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)狀，ADA提出了“合理體質(zhì)量”（reasonable weight，RW）的概念，RW指糖尿病患者及其主管醫(yī)師或者營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師認(rèn)為可在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期維持的體質(zhì)量水平，該水平對(duì)有效控制血糖、血壓和血脂有確定的意義，與傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量相比，RW似乎更為現(xiàn)實(shí)[2]。

2.2 糖類(lèi)的供給

糖類(lèi)供給量不宜控制過(guò)嚴(yán)，占總能量50%～60%[1]為宜（常見(jiàn)幾種食物的血糖指數(shù)GI值見(jiàn)表1）。

表1 幾種常見(jiàn)食物GI值

一般每日主食250～400g，最低不宜低于100～150g/d，以防酮癥的發(fā)生。對(duì)使用胰島素或口服降糖藥者，可適當(dāng)放寬。對(duì)于單純的飲食療法者，在控制不理想時(shí)可適當(dāng)減少，糖類(lèi)應(yīng)多以多糖（即淀粉類(lèi)）為主，并選擇低血糖指數(shù)（glycemic index，GI）的碳水化合物食物，以避免餐后血糖升高太快。不用精制糖，鼓勵(lì)患者及家人用粗雜糧，如玉米面、小米、燕麥片、蕎麥等，粗雜糧GI值低，升血糖速度比細(xì)糧慢。

目前尚無(wú)證據(jù)表明從多種自然膳食中攝取同等量的混合型膳食纖維（包括可溶性和不可溶性膳食纖維）具有降低血糖的臨床意義，ADA推薦量為20～35g/d[3]，與普通住院患者無(wú)差異，其來(lái)源以天然食物為佳，粗雜糧、雜豆、蔬菜、菌藻類(lèi)、水果等膳食纖維含量豐富。

2.3 脂肪的供給

脂肪供給不宜過(guò)高，一般按總能量的20%～25%供給，不宜高于30%，飽和脂肪酸（SFA）和多不飽和脂肪酸（PUFA）供能比均應(yīng)＜10%，剩余能量由單不飽和脂肪酸（MUFA）供應(yīng)（10%～15%），每日膽固醇攝入量應(yīng)低于300mg。

LDL-C增高者，應(yīng)進(jìn)一步限制SFA供能比＜7%，且膽固醇攝入量＜200mg/d。TG和VLDL-C增高者，適量增加MUFA的攝入量，限制SFA供能比＜10%，同時(shí)減少糖類(lèi)供能比至50%以下。TG＞1000mg/dL的患者，需減少所有類(lèi)型脂肪的攝入，并進(jìn)行藥物治療。

2.4 蛋白質(zhì)的供給

蛋白質(zhì)的供給量近似正常人標(biāo)準(zhǔn)，為1g/kg體質(zhì)量/d，占總能量的10%～20%，其中優(yōu)質(zhì)蛋白不應(yīng)少于1/2，如乳制品、瘦肉及大豆或者大豆分離蛋白，提倡用豆腐及豆制品等代替一部分動(dòng)物性蛋白質(zhì)，豆類(lèi)降血糖、降血脂的作用優(yōu)于肉類(lèi)。對(duì)于過(guò)于消瘦者、孕婦懷孕后半期、乳母則每日按理想體質(zhì)量供給1.5～2g(kg·bw)的優(yōu)質(zhì)蛋白。

腎小球過(guò)濾率降低或者診斷為糖尿病腎病，則需限制蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/(kg·d )。

2.5 維生素和礦物質(zhì)的供給

礦物質(zhì)、維生素的供給量應(yīng)滿足機(jī)體需要。維生素和礦物質(zhì)分別作為機(jī)體物質(zhì)代謝的輔酶或抗氧化劑及某些酶、激素的組成成分，其缺乏和失衡在2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中有著重要作用。維生素和礦物質(zhì)的缺乏可能加劇糖尿病或其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[4,5]。

鈣、鉻、鋅的供給宜充分，必要時(shí)用多種維生素及多種微量元素的制劑，但鈉的攝入量不宜過(guò)高，應(yīng)低于2400mg/d，伴高血壓者，為1000～2000mg/d，伴高血壓和腎病者，應(yīng)＜1000mg/d[2]。

2型糖尿病患者常伴有多種維生素和礦物質(zhì)的缺乏，以B族維生素、β-胡蘿卜素及維生素C、D、E缺乏較為常見(jiàn)，患者的鉻、鋅、硒、鎂、鐵水平有所下降，有并發(fā)癥時(shí)更低，鉻、鋅、硒水平顯著低于無(wú)并發(fā)癥者[6,7]?；颊咴谌粘ｏ嬍持袘?yīng)注意各種維生素和礦物質(zhì)的攝入。

含B族維生素較多的食物有粗糧、干豆類(lèi)、蛋類(lèi)、綠葉蔬菜；含維生素C豐富的食物有新鮮綠色和黃紅色蔬菜；含鉻豐富的食物為酵母、牛肉、肝類(lèi)、菌菇類(lèi)；含鋅豐富的食物為粗糧、豆類(lèi)及其制品、海產(chǎn)品、紅色瘦肉、肝類(lèi)、菌菇類(lèi)；食物中硒元素的量受食物的產(chǎn)地影響較大，各類(lèi)食物中以海產(chǎn)品中硒的含量為豐富。

必要時(shí)可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用多種維生素及多種微量元素的制劑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，適當(dāng)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)是營(yíng)養(yǎng)支持治療2型糖尿病的重要部分，有利于控制血糖、改善代謝紊亂（如脂代謝、高血壓）及預(yù)防并發(fā)癥[4]。

2.6 合理安排餐次

定時(shí)定量定餐：按1/5、2/5、2/5分配，一日至少三餐。2型糖尿病患者若以胰島素治療或易出現(xiàn)低血糖者，除三次正餐外，根據(jù)注射胰島素的類(lèi)型至少還要加1～2次不含精制糖的零食，尤其是晚睡前的零食有利于防止夜間低血糖及Somoysi現(xiàn)象，零食的能量應(yīng)包括在總能量中。

3 食物的選擇

宜選擇粗雜糧代替部分精細(xì)糧、大豆及豆制品代替部分動(dòng)物性食物，蔬菜，可提供豐富的膳食纖維，延緩餐后血糖升高。不宜選擇糖制甜食、富含飽和脂肪酸的動(dòng)物油脂、富含膽固醇的肝、腎、腦等內(nèi)臟類(lèi)食物，蛋黃可視具體情況而定。

若血糖、尿糖控制不好，禁吃水果，若血糖、尿糖控制較平穩(wěn)，可在兩餐之間或晚上睡覺(jué)前試食少量，200g水果相當(dāng)于25g主食。若飲酒最好選擇低度酒如啤酒，而且需限量，每星期不超過(guò)500mL；避免用汽水、甜飲品調(diào)酒；避免空腹飲酒；喝酒時(shí)要慢慢飲用，切忌干杯。饑餓時(shí)可適當(dāng)多吃些低能量高容積的食品，如黃瓜、西紅柿、大白菜、豆芽。

4 飲食烹飪要點(diǎn)

宜多選用瘦肉、雞肉、及魚(yú)，在做飯前切除肥肉；宜采用清蒸、涼拌、煮、氽、燴、烤的烹調(diào)法，避免用大量的炒菜油，避免油炸；調(diào)味以清淡、少鹽、少糖為原則，可選用香料和配料如蔥、姜、蒜、花椒、大料、香菜等來(lái)增加食物香味。

5 外出進(jìn)食請(qǐng)應(yīng)注意

少選用快餐及點(diǎn)心，因?yàn)楹写罅恐?、糖份及味精而缺乏纖維素；記住每餐應(yīng)吃的食物類(lèi)別、份量及認(rèn)識(shí)食物交換份以便換算；選擇較清淡的烹調(diào)方式的菜，盡量減少油炸、有面包渣或面粉的食物；參加宴會(huì)時(shí)，要先在正常晚餐的時(shí)間進(jìn)食適量的淀粉質(zhì)，以免發(fā)生血糖過(guò)低的現(xiàn)象，避免甜品，選用適量肉類(lèi)，多選蔬菜。

6 常見(jiàn)的飲食控制誤區(qū)

食物種類(lèi)比例不合適，主食吃的過(guò)少甚至不吃，肉類(lèi)食物吃的過(guò)多，油脂使用不限，尤其是植物油，蔬菜攝入不夠；零食包括花生瓜子之類(lèi)的硬果類(lèi)攝入多；對(duì)無(wú)糖餅干、無(wú)糖點(diǎn)心的誤解；豆制品與主食對(duì)換；對(duì)食物量的概念模糊（生重與熟重）。

住院期間讓患者掌握正確、科學(xué)的飲食知識(shí)和技巧，合理的膳食護(hù)理可以控制血糖，穩(wěn)定病情，控制總熱量的攝入以達(dá)到和維持理想體質(zhì)量，供給合理的營(yíng)養(yǎng)，滿足人體的需要，預(yù)防和延緩并發(fā)癥，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

[1]何志謙,顧景范.實(shí)用營(yíng)養(yǎng)師治療手冊(cè)[M].北京：科學(xué)出版社,2010：147-148.

[2]于康.臨床營(yíng)養(yǎng)師速查手冊(cè)(修訂版)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006：267-270.

[3]李梅紅,王淑梅,何新霞.淺談糖尿病的飲食護(hù)理[J].全科護(hù)理,2008(122)：2673-2674.

[4]陳君石.維生素礦物質(zhì)補(bǔ)充劑在疾病防治中的臨床應(yīng)用：專家共識(shí)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009117-125.

[5]Triggiani V.Role of Antioxidants,Essential Fatty Acid,Carnitine,Vitamins,Phytochemicals and Trace Elements in the Treatment of Diabetes Mellitusand its Chronic Complications,Endocrine,Metab olic &Immune Disorders-Drug Target,2006,6：77-93.

[6]陳璐璐.微量元素與糖尿病[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2002,10(3)：220-223.

[7]周建烈,劉啟培,顧景范,等.實(shí)用維生素礦物質(zhì)補(bǔ)充劑手冊(cè)[M].北京：中國(guó)輕工業(yè)出版社,2003：226-247.