董 杰 ，劉振娥 ，尹玉磊

1.首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬大興區(qū)人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，北京 102600；2.首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬大興區(qū)人民醫(yī)院院感科，北京 102600

甲型H1N1流感于2009年4月初開始在墨西哥、美國(guó)出現(xiàn)，目前已在全球流行。此次疫情的病原為變異后的新型H1N1流感病毒，該病毒包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷[1]。該病毒的治療還處于探索階段，本文通過(guò)對(duì)311例甲型H1N1確診患者的住院病例用藥情況進(jìn)行分析，為臨床治療提供用藥參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年8 月～2010年1月我院共收治確診甲型H1N1流感患者 311例，其中，男 154例，占 49.5%，女 157例，占50.5%；年齡最小 3歲，最大 83歲，其中，7～25歲 308例，占全部病例的99%。

1.2 方法

調(diào)取甲型H1N1流感患者病例，對(duì)患者年齡、性別、住院天數(shù)、病情轉(zhuǎn)歸、用藥情況（包括藥物名稱、品種、數(shù)量、聯(lián)用種類）等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所得數(shù)據(jù)用EXCEL進(jìn)行分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部辦公廳頒布的《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第三版）》中規(guī)定，甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性為確診依據(jù)。經(jīng)過(guò)治療，患者體溫正常3 d，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陰性者診斷為治愈出院標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

311例患者經(jīng)治療，308例治愈，3例死亡，病死率為0.96%；治愈病例的病程均在3～15 d。

2.2 用藥統(tǒng)計(jì)分析

見表1。

表1 311例甲型H1N1流感患者用藥統(tǒng)計(jì)分析

2.3 聯(lián)合用藥情況

見表2。

表2 311例甲型H1N1流感患者聯(lián)合用藥情況（例）

3 討論

本文總結(jié)311例甲型H1N1流感病例，其中男女發(fā)病無(wú)明顯差別，發(fā)病年齡以7～25歲居多，年齡最大83歲，最小3歲，這一數(shù)字表明，外出活動(dòng)頻繁者及學(xué)生等聚集生活的人群為易感人群；其中，307例一般癥狀較輕，病程較短，均在半月內(nèi)獲得痊愈；4例危重患者，其中3例經(jīng)救治無(wú)效死亡?，F(xiàn)就患者用藥情況進(jìn)行分析。

3.1 清熱解毒藥物的應(yīng)用

在311例患者中，應(yīng)用辛溫及辛涼解表湯藥治療者256例，占82.3%；應(yīng)用雙黃連口服液治療者151例，占48.6%；應(yīng)用抗病毒口服液治療者109例，占35.0%；應(yīng)用清開靈膠囊者77例，占24.8%；應(yīng)用痰熱清注射液15例，占4.8%；311例全部應(yīng)用了辛涼解表湯或雙黃連口服液、抗病毒口服液、清開靈膠囊、痰熱清注射液等中藥制劑，除3例死亡病例外，均取得了滿意的治療效果，痊愈出院。3例死亡病例患者來(lái)我院就診時(shí)均已出現(xiàn)呼吸衰竭等嚴(yán)重危及生命的臨床癥狀。因此，對(duì)于甲型H1N1流感輕癥患者，中藥的及早介入治療顯得尤為重要。專家亦建議對(duì)初起甲型H1N1流感輕癥患者，盡可能以中醫(yī)藥治療為主[3]。

3.2 抗病毒治療分析

病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑是繼金剛烷胺和流感疫苗后的一類新的流感病毒防治藥物，能選擇性地抑制病毒表面神經(jīng)氨酸酶的活性，阻止子代病毒顆粒在宿主細(xì)胞的復(fù)制和釋放，有效地預(yù)防感冒和緩解癥狀[4]，所有311例甲型H1N1流感病例中，僅4例危重患者使用了達(dá)菲（磷酸奧司他韋，oseltamivir）治療。甲型H1N1流感病毒屬于正黏病毒科（0rthomyxoviridae）、甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。有研究顯示，甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。但奧司他韋藥源少、價(jià)格貴，不良反應(yīng)較多，主要有消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第三版）》，對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對(duì)于發(fā)病時(shí)即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動(dòng)態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療，我院4例使用達(dá)菲（奧司他韋）的患者就診時(shí)均病情危重，經(jīng)救治無(wú)效3例死亡，1例痊愈出院；對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥的患者，我院均未使用奧司他韋進(jìn)行治療。3例死亡病例相關(guān)信息并無(wú)法支持奧司他韋無(wú)效或?qū)е禄颊咚劳?，因而根?jù)《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第三版）》中規(guī)定，病情嚴(yán)重的患者，還應(yīng)第一時(shí)間給予奧司他韋治療。

3.3 抗菌藥物應(yīng)用分析

在311例甲型H1N1流感患者中，應(yīng)用口服抗菌素治療者95例，占30.1%；靜注抗菌素治療者29例，占9.3%；H1N1流感病毒能夠破壞支氣管黏膜結(jié)構(gòu)，容易合并細(xì)菌感染，造成支氣管炎、肺炎的并發(fā)癥，對(duì)咽痛、體溫較高的患者予口服或靜脈輸注抗菌藥物也是治療的一個(gè)重要方面。抗菌藥物種類選擇應(yīng)以頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為首選，當(dāng)呼吸道癥狀較輕時(shí)推薦口服給藥，但出現(xiàn)肺炎、支氣管炎等嚴(yán)重呼吸道癥狀時(shí)，則建議采取靜脈給藥方式。

3.4 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用分析

311名甲型H1N1患者中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7例，占2.3%，依據(jù)衛(wèi)生部甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版），對(duì)病情嚴(yán)重者（如出現(xiàn)感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征），可考慮給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療，不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)激素的規(guī)定，我院對(duì)甲型H1N1重癥患者采取口服或靜脈給藥的方式，少量應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素取得了一定的療效。

3.5 聯(lián)合用藥分析

311名甲型H1N1患者中，無(wú)一例只使用一種藥物治療者，均為聯(lián)合用藥治療，聯(lián)合用藥治療為100.0%，只用中藥治療的僅有35例，占11.3%，其余88.7%均為中、西藥聯(lián)合治療，因此對(duì)于甲型H1N1流感患者，早期應(yīng)用中醫(yī)中藥，當(dāng)有合并癥時(shí)中、西藥物聯(lián)合對(duì)癥治療效果較好。

2010年初北京地區(qū)爆發(fā)的甲型H1N1流感，雖然傳染性極強(qiáng)，傳播迅速，但致病性弱、病程短、預(yù)后良好。對(duì)輕癥患者使用中醫(yī)中藥治療甲型H1N1流感療效良好，中西藥物聯(lián)合治療效果肯定；為減少達(dá)菲（奧司他韋）不良反應(yīng)給患者帶來(lái)的傷害及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，輕癥患者建議不用或少用奧司他韋等抗病毒藥物的治療，重癥患者應(yīng)第一時(shí)間給予奧司他韋抗病毒治療；必要時(shí)給予抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物對(duì)證治療，也會(huì)給疾病轉(zhuǎn)歸帶來(lái)諸多益處。

[1]Shinde V,Bridges CB,Uyeki TM,et al.Triple-reassortant swine influenz A(H1)in humans in the United States,2005-2009[J].N Engl J Med,2009,360(25)：2616-2625.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.北京市中醫(yī)藥管理局甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第三版)[S].

[3]顧植山.顧植山對(duì)當(dāng)前甲型H1N1流感疫病防治的幾點(diǎn)建議[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,33(3)：297-299.

[4]李錦.神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)抗流感和禽流感病毒感染的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2006,6(4)：210-212.

[5]李統(tǒng)佳,吳嘉.甲型H1N1流感社區(qū)聚集性疫情的處理與防范[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(1)：155-156.