萬燕婷

廣東省東莞市太平人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523900

乳酸是機(jī)體無氧降解的產(chǎn)物，由于氧供和組織灌流不足容易導(dǎo)致乳酸水平增高。小兒膿毒血癥休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害、組織灌注不足或低血壓為特征的臨床綜合征，乳酸水平的高低與小兒膿毒血癥休克患兒的預(yù)后有密切關(guān)系，對(duì)判斷小兒膿毒血癥休克患兒預(yù)后及指導(dǎo)治療很有價(jià)值。本研究通過對(duì)46例小兒膿毒血癥患者的臨床資料行回顧性分析，探討探討血乳酸清除率與小兒膿毒性休克預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的46例均來源于我院2008年1月～2011年1月住院治療的膿毒血癥休克患兒。所患疾?。浩渲性l(fā)病為肺部感染28例，原發(fā)病為腹腔感染15例，血源性感染3例。膿毒癥休克診斷[1]：膿毒血癥并伴有重要器官功能障礙，存在機(jī)體組織灌注不良、低血壓。灌注不良包括機(jī)體中無氧降解代謝產(chǎn)物乳酸增高并出現(xiàn)酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變。以上表現(xiàn)經(jīng)適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容、抗休克處理，其血壓不能恢復(fù)/接近正常。46例患兒中，男25例，女21例；平均年齡8.7歲。

1.2 方法

所有膿毒血癥休克患兒列入觀察組，均測(cè)定血漿乳酸水平并且按照膿毒血癥休克治療規(guī)范進(jìn)行積極救治，包括留取血液標(biāo)本，液體復(fù)蘇，血管活性藥物、血培養(yǎng)并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果行抗生素治療，氧療包括呼吸器正壓通氣、血液凈化等。記錄膿毒血癥休克患兒入院即刻的血漿乳酸值，以及入院后6 h的血槳乳酸值，計(jì)算血漿乳酸清除率，公式如下：乳酸清除率=[（入院時(shí)血漿乳酸值-復(fù)蘇后血漿乳酸值入）/入院時(shí)血漿乳酸值]×100%，同時(shí)記錄膿毒血癥休克患兒的一般資料和患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組和死亡組，比較兩組患者的乳酸清除率和膿毒癥休克發(fā)生率。比較兩組患者的病死率和膿毒癥休克發(fā)生率。血漿乳酸值采用日產(chǎn)SF3000型生化分析儀測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示， 采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組研究結(jié)果示：所有膿毒血癥休克患兒共46例，其中，存活組29例，死亡17例。存活組和死亡組兩組患兒病例的性別組成、年齡和復(fù)蘇前血漿乳酸值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存活組患兒的復(fù)蘇后6 h血漿乳酸值低于生存組，6 h乳酸清除率明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各組患兒血漿乳酸值及乳酸清除率檢測(cè)結(jié)果（±s）

表1 各組患兒血漿乳酸值及乳酸清除率檢測(cè)結(jié)果（±s）

存活組死亡組P值組別 例數(shù)29 17復(fù)蘇前乳酸值（mmol/L）5.1±1.5 7.3±2.3＞0.05復(fù)蘇后乳酸值（mmol/L）2.4±1.1 6.8±2.2＜0.01乳酸清除率（%）30.2±8.6 8.2±2.1＜0.01

3 討論

乳酸是葡萄糖經(jīng)過機(jī)體在嚴(yán)重感染時(shí)組織無氧條件下經(jīng)過無氧酵解的產(chǎn)物。因此，乳酸水平的高低能夠反映組織低灌注、細(xì)胞缺氧的程度，是組織供氧不足的可靠指標(biāo)之一。膿毒血癥休克患者，由于存在不嚴(yán)重程度的組織低灌注和血氧飽和度，因此，在膿毒血癥休克患者中乳酸值增高是十分常見的。血乳酸水平如果在短期內(nèi)經(jīng)過機(jī)體的代謝能夠恢復(fù)正常，則預(yù)示患者預(yù)后良好。有研究證實(shí)，乳酸水平可作為評(píng)估膿毒血癥休克患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的可靠指標(biāo)之一。膿毒性休克病情進(jìn)展快，發(fā)病率及病死率較高，嚴(yán)重威脅患兒的生命，治療復(fù)雜，預(yù)后較差，是兒科常見的危急重癥[2]。血漿乳酸濃度能夠反映全身組織血流灌注情況，也是衡量機(jī)體細(xì)胞內(nèi)缺氧的敏感指標(biāo)，膿毒性休克患兒在機(jī)體血供及灌注不足等低氧等情況下，血漿中的乳酸值將明顯增多。

小兒膿毒性休克，對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)良好。膿毒性休克經(jīng)過搶救及液體復(fù)蘇后，低氧狀態(tài)得到糾正，機(jī)體內(nèi)的乳酸也隨之降低。因此反應(yīng)機(jī)體清除乳酸能力的乳酸清除率可以準(zhǔn)確提示患者的組織灌注情況并對(duì)其預(yù)后作出有效評(píng)估。Arnold等[3]的研究顯示，通過測(cè)定乳酸清除率可以預(yù)測(cè)膿毒性休克患者的預(yù)后情況，如果乳酸清除率≥10%，其病死率較乳酸清除率＜10%的低。

本研究以乳酸清除率作為主要的觀察治療指標(biāo)，分別測(cè)定膿毒性休克患兒入院前后的血漿乳酸值，并計(jì)算患兒的乳酸清除率，并經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證實(shí)，存活組患兒的乳酸清除率比死亡組患兒的乳酸清除率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示膿毒癥休克患兒如果血槳乳酸得不到有效清除，則死亡率和病死率較高，其原因可能是由于組織細(xì)胞灌注和氧合狀態(tài)無法得到改善，疾病情況迅速進(jìn)展、惡化，最終導(dǎo)致死亡。如果患兒得到臨床搶救迅速、治療得當(dāng)，機(jī)體重要組織和器官的灌注、氧合得以很快好轉(zhuǎn)恢復(fù)，則機(jī)體的組織細(xì)胞內(nèi)乳酸水平很快下降，乳酸清除率升高，則膿毒癥休克患兒病情好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，存活組患兒乳酸清除率要明顯高于死亡組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有研究顯示[4-5]，膿毒性休克預(yù)后的研究中，其早期的高乳酸清除率與患者的存活與死亡有密切聯(lián)系，與最初的血槳乳酸水平并無差異。說明高乳酸清除率標(biāo)志著機(jī)體組織和器官的灌注改善，患者的預(yù)后也較好。

因此，乳酸清除率可作為膿毒性休克預(yù)后的一個(gè)重要的評(píng)估指標(biāo)。臨床醫(yī)師應(yīng)監(jiān)測(cè)患兒的血槳乳酸水平，明確乳酸清除率的高低，經(jīng)過治療后，如果乳酸進(jìn)行性下降，說明機(jī)體組織和器官的低灌注狀態(tài)得到改善。

[1]Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001SCCM/ESICM/AC2CP/ATS/SIS International sepsis Definitions Conference[J].Crit Care Med,2003,31(4)：1250-1256.

[2]Wolfler A,Silvani P,Musicco M,et al.Incidence of and mortality due to sepsis,severe sepsis and septic shock in Italian pediatric intensive care units：a prospective national survey[J].Intensive Care Med,2008,34(9)：1690-1697.

[3]Arnold RC,Shapiro NI,Jones AE,et al.Multi-center study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock,2009,32(1)：35-39.

[4]王東浩.乳酸清除率評(píng)估重度膿毒癥患者預(yù)后的臨床分析[J].中國急救醫(yī)學(xué),2007,27(1)：15-17.

[5]邵秋萍,郭培培.乳酸清除率評(píng)估多發(fā)傷預(yù)后的臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(11)：1683-1684.