李 鵬，劉洪一，賈寶慶

解放軍總醫(yī)院，北京 100853

在20世紀(jì)80年代末期，國(guó)外開(kāi)始在臨床上應(yīng)用超聲刀，它不僅能夠進(jìn)行組織切割，而且具有比較好的止血功能[1]?？萍嫉陌l(fā)展使得超聲刀功能更加卓越，目前的超聲刀具有諸多的優(yōu)點(diǎn)：比較快的切割速度、比較好的止血效果、清晰的手術(shù)視野以及無(wú)煙霧和焦痂產(chǎn)生，因此在臨床的開(kāi)放手術(shù)中被逐漸應(yīng)用起來(lái)，并且取得了比較好的臨床效果[2]。我院2008年1月～2010年6月共收治231例實(shí)施開(kāi)放性胃癌根治術(shù)患者，其中111例應(yīng)用超聲刀治療臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月～2010年6月共收治231例實(shí)施開(kāi)放性胃癌根治術(shù)患者，其中111例應(yīng)用超聲刀（治療組），120例實(shí)施常規(guī)手術(shù)（對(duì)照組）。治療組111例，其中，男65例，女46例；年齡41～69歲，平均62.3歲；平均體重為65.3 kg；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期30例，Ⅲ期55例，Ⅳ期4例；對(duì)照組120例，其中，男71例，女性49例；年齡42～68歲，平均63.1歲；平均體重為66.1 kg，TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期33例，Ⅲ期56例，Ⅳ期6例。全部患者經(jīng)過(guò)病理學(xué)、胃鏡、上消化道鋇餐以及CT檢查診斷為胃癌，術(shù)后確認(rèn)全部為胃癌患者。兩組患者在年齡、性別以及臨床分期等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 器材準(zhǔn)備

選用美國(guó)強(qiáng)生公司（Johnson&Johnson）生產(chǎn)的GEN300超聲數(shù)碼止血切割系統(tǒng)，豪韻STM（5 mm）23 cm超聲刀頭，通常使用工作頻率為55.5 kHz，工作時(shí)能量調(diào)節(jié)的幅度為5級(jí)，通常第3～5級(jí)比較常用。高頻電刀為GD-350D型高頻電刀（由上海滬通公司生產(chǎn)）。

1.3 方法

手術(shù)麻醉方式為全身麻醉，按照常規(guī)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備。治療組，即施行超聲刀治療組，當(dāng)電刀進(jìn)入腹腔之后就采用超聲刀。將大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉切除，對(duì)No.4、No.14v和No.6淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，對(duì)胃大、小網(wǎng)膜兩側(cè)的血管進(jìn)行分離并切斷，以充分暴露出腸系膜上靜脈和胃十二指腸動(dòng)脈；同時(shí)將胰腺的被膜和肝十二指腸韌帶前葉的腹膜進(jìn)行游離并切除，對(duì)No.5及No.12a處的淋巴結(jié)進(jìn)行局部清掃，對(duì)胃小彎處的血管及十二指腸上前動(dòng)脈的第1根分支進(jìn)行離斷處理，并把十二指腸切斷；對(duì)No.7、No.8a、No.9及No.11p淋巴結(jié)繼續(xù)進(jìn)行清掃處理；循著腹主動(dòng)脈前面處理胃膈韌帶至賁門(mén)，在肝臟下方1 cm處切斷小網(wǎng)膜，暴露出胃左動(dòng)脈和胃冠狀靜脈根部，對(duì)No.1與No.3淋巴結(jié)進(jìn)行局部的清掃；在距離癌灶邊緣6～8 cm處將胃切斷，把整塊癌組織切除并移出腹腔；最后一步便是重建常規(guī)消化道，將1根腹腔引流管放置在術(shù)中吻合口周?chē)?，手術(shù)完成。對(duì)照組120例患者依舊采用切開(kāi)、結(jié)扎和高頻電刀對(duì)淋巴進(jìn)行清掃。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后5 d的總引流量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量以及腸功能恢復(fù)時(shí)間均應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確記錄。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

CR：腫瘤消失，病理活檢癌細(xì)胞陰性，超過(guò)1個(gè)月；SR：腫瘤體積縮小50%以上，持續(xù)1個(gè)月；MR：腫瘤體積縮小不及50%，持續(xù)1個(gè)月；NR：腫瘤無(wú)縮小或增大。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后情況

所有兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后體內(nèi)淋巴結(jié)數(shù)量均明顯減少，臨床癥狀減輕，病情得以好轉(zhuǎn)。術(shù)后3～4 d內(nèi)均恢復(fù)腸功能，行進(jìn)一步臨床護(hù)理觀察。治療組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后5 d的總引流量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組患者實(shí)施手術(shù)后清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異不明顯（P＞0.05）；治療組患者的腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

2.2 兩組療效對(duì)比

治療組CR 51例，SR 35例，MR 21例，NR 4例，總有效率為96.3%；對(duì)照組CR 19例，SR 47例，MR 23例，NR 31例，總有效率為74.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 轉(zhuǎn)歸情況

其中治愈105例，好轉(zhuǎn)72例，死亡54例。

表1 兩組胃癌根治術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組胃癌根治術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組相比較，△P＜0.01，*P＜0.05

治療組（n=111）對(duì)照組（n=120）組別 手術(shù)持續(xù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）170.2±52.5△202.5±47.9 97.5±74.1△186.2±67.4術(shù)后5 d的總引流量（ml）282.8±102.6△741.9±214.3清掃淋巴結(jié)數(shù)量（個(gè)）24.2±4.7 23.4±4.1腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）3.1±0.5*3.8±0.7

3 討論

胃癌是屬于比較常見(jiàn)的消化道的惡性腫瘤，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全世界胃癌的死亡率居惡性腫瘤的第2位。如今，外科手術(shù)在根治早期胃癌方面仍占主導(dǎo)作用。

實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，超聲刀是非常重要且必不可少的手術(shù)工具，在開(kāi)腹手術(shù)中，超聲刀受到越來(lái)越多的外科醫(yī)師的青睞，尤其是在結(jié)直腸癌根治術(shù)以及胃癌根治術(shù)當(dāng)中，它的省時(shí)、出血少等諸多的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)得尤為突出。在使用超聲刀行淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)注意：①在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量清理超聲刀頭上的黏著物如血跡、脂肪組織，以防止異物干擾超聲刀系統(tǒng)的靈敏性和凝固、止血效果[3]。通常情況下超聲刀一般能夠凝固直徑5 mm以下的小血管，但是對(duì)于胃大彎處、胃小彎處和胃網(wǎng)膜兩側(cè)等處的血管仍然應(yīng)先行常規(guī)的近心端結(jié)扎血管后再使用超聲刀切斷血管。②在運(yùn)用超聲刀分離和凝固血管的時(shí)候應(yīng)注意一次性不要鉗取太多的組織，使用超聲刀的刀尖順著空隙分離組織后盡可能使用刀頭的前段2/3凝固并切斷。③在血管附近游離組織時(shí)應(yīng)盡量將無(wú)能量通過(guò)的刀面貼近血管側(cè)，防止破壞血管[4]。④腹腔的組織存在水腫和有積液、滲液時(shí)禁止使用超聲刀，因?yàn)闀?huì)干擾超聲刀的凝固、止血功能，所以對(duì)于有肝硬化性腹水、腹腔組織水腫的患者，盡可能使用常規(guī)的血管結(jié)扎方法處理更為妥當(dāng)。對(duì)于老年性患者或者有低蛋白血癥的患者，因?yàn)榻M織自愈能力比較差，手術(shù)后可能存在凝固組織脫落造成大出血的危險(xiǎn)[5]，所以使用超聲刀根治胃癌時(shí)也應(yīng)慎重使用。

傳統(tǒng)電刀不能夠單獨(dú)在淋巴結(jié)清掃和精細(xì)血管解剖的手術(shù)中應(yīng)用，因?yàn)樗哂须娔秶容^廣、組織損傷比較大的先天性缺憾；而超聲刀頭具有熱傳導(dǎo)效應(yīng)低與周?chē)M織顯露清晰的特點(diǎn)，損傷周?chē)M織的幾率大大降低，所以在胃癌根治中的淋巴清掃術(shù)當(dāng)中，超聲刀就具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，顯得非常適合[6]。除此之外，超聲刀也能夠使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。本組研究顯示，在實(shí)施開(kāi)放性胃癌根治術(shù)時(shí)采用超聲刀對(duì)患者術(shù)中創(chuàng)傷的減輕以及術(shù)后恢復(fù)都十分有利。

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