劉少妮，井 翠

1.解放軍總醫(yī)院南樓臨床部神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院干部病房一病區(qū)，北京 100869

腦卒中是一種高死亡率和高致殘率的病癥，是繼心血管疾病、癌癥后的第三大死因，根據(jù)全國(guó)腦血管防治辦公室的抽樣統(tǒng)計(jì)分析，腦卒中后存活者中75%左右的患者不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中40%系重度致殘[1]。因此，預(yù)防因腦卒中導(dǎo)致的并發(fā)癥、后遺癥，減少和降低致殘率，對(duì)患者進(jìn)行自主功能恢復(fù)訓(xùn)練，使其在精神心理上適應(yīng)家庭和社會(huì)，提高生活質(zhì)量是康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域研究的重點(diǎn)課題。近年來(lái)的康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明：康復(fù)治療開(kāi)始越早，遺留殘疾的可能性越小，生存質(zhì)量越高。我科按照康復(fù)原理，根據(jù)患者疾病的不同階段，為腦卒中患者及早制訂康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行抗痙攣模式護(hù)理干預(yù)，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2010年2月在我科住院治療的腦卒中患者80例。其中，男75例，女5例；年齡60～88歲，平均75.2歲；平均住院時(shí)間為37.5 d；病程1 h～5 d；腦出血34例，腦梗死46例。所有患者均符合1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議規(guī)定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均經(jīng)腦CT掃描和MRI檢查證實(shí)；均意識(shí)清楚，存在腦卒中后所致肢體功能障礙，本次治療前未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。本次研究是在上述所有病例及家屬知情并同意的情況下進(jìn)行的。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

首先由責(zé)任護(hù)理對(duì)患者的病情進(jìn)行全面的評(píng)估，讓家屬參與共同制訂科學(xué)全面實(shí)用的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。然后由責(zé)任護(hù)士遵照循序漸進(jìn)的原則，每日床邊指導(dǎo)訓(xùn)練2次，每次20~30 min。以患者能夠耐受為度。

1.2.1 患者良肢位的擺放及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)

在發(fā)病3周內(nèi)，生命體征穩(wěn)定的情況下進(jìn)行。

1.2.1.1 患側(cè)臥位 既患側(cè)在下，健側(cè)在上。斜側(cè)臥位約50°。枕頭穩(wěn)固支撐后背，患側(cè)上肢前伸，使肩部處于前伸位。上臂前伸以免肩關(guān)節(jié)受壓和后縮。肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，手指張開(kāi)，掌面朝上。健側(cè)上肢置于體上，患側(cè)下肢在后，健側(cè)下肢在前，屈膝，腳掌和小腿盡量保持垂直，這是重要的體位。由于患側(cè)臥位，增加了對(duì)患側(cè)的知覺(jué)刺激輸入，并使整個(gè)患側(cè)被拉長(zhǎng)，從而減輕痙攣且健手能自由活動(dòng)。

1.2.1.2 健側(cè)臥位 頭部枕頭約10~15 cm，以體位的舒適度，軀體正面與床面保持直角，即患者向前成半俯臥位，患側(cè)上肢下墊一個(gè)枕頭，肩關(guān)節(jié)屈曲100°，健側(cè)上肢以舒適的位置放置。雙下肢間墊一枕頭，患側(cè)骨盆旋前，髖、膝關(guān)節(jié)呈自然半屈曲位，置于枕上?；甲闩c小腿盡量保持垂直位。健側(cè)下肢平放在床上，輕度伸髖，稍屈膝。

1.2.1.3 仰臥位 頭偏向一側(cè)，防止誤吸，在患側(cè)臀部及大腿下面墊枕頭，以便骨盆向前，以防止患側(cè)骨盆后縮，在患側(cè)肩部一個(gè)比軀干略高的枕頭，使肩上抬，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)被伸，手指伸開(kāi)，為防止膝過(guò)度屈曲及對(duì)下肢靜脈不必要的壓迫，避免用枕頭在膝下或小腿下支持。

1.2.1.4 端正腳 患者仰臥位腳背翹起與床面垂直保持90°，患側(cè)下肢保持中立位不向外傾斜。

1.2.2 關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)

關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)既可預(yù)防關(guān)節(jié)活動(dòng)限制，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，還能預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮，為即將開(kāi)始的主動(dòng)功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備。①手指被動(dòng)活動(dòng)：握住患手伸直并攏的四指，拇指抵住手背，雙手分別握住患手四指與拇指，活動(dòng)拇指掌指關(guān)節(jié)。②腕部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：雙手握住患側(cè)手和腕，使手指屈曲。腕指關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，旋前、旋后、旋右、旋左，各50~100個(gè)/d，手法要輕柔，切忌粗暴。

1.2.3 肢體關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)

發(fā)病后3～4周開(kāi)始進(jìn)行。活動(dòng)由從近端到遠(yuǎn)端，循序漸進(jìn)，加強(qiáng)患肢主動(dòng)活動(dòng)和日常生活活動(dòng)。①床上活動(dòng)：健手帶動(dòng)患手，上肢伸肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)作前屈和上舉運(yùn)動(dòng)；下肢交替作屈伸動(dòng)作，全身做橋式運(yùn)動(dòng)，上肢伸直放于體側(cè)，雙下肢屈膝提髖，足平踏于床上，用力下踩將臀部抬起，并控制住，下肢保持穩(wěn)定，盡可能達(dá)到充分伸髖，保持2~3 s。②坐位活動(dòng)：上肢平伸，肘關(guān)節(jié)伸展與軀干成90°，腕背伸90°，左右作60°擺動(dòng)。借助堆積木、扣紐扣、穿珠子等，訓(xùn)練患者抓握、伸指的協(xié)調(diào)性。③站立活動(dòng)：根據(jù)患側(cè)股四頭肌力量承受，科學(xué)安排運(yùn)動(dòng)次數(shù)和時(shí)間，協(xié)助患者進(jìn)行患側(cè)下肢單腿負(fù)重訓(xùn)練。④日常生活和運(yùn)動(dòng)性功能活動(dòng)：逐漸增加室內(nèi)外活動(dòng)次數(shù)和時(shí)間，利用進(jìn)食、穿衣等時(shí)機(jī)，鼓勵(lì)患者參與日常生活活動(dòng)，加快肢體功能恢復(fù)，為患者回歸家庭和社會(huì)做準(zhǔn)備。

1.2.4 被動(dòng)按摩

發(fā)病后4～12周：采取正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練，在使用常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上配合被動(dòng)按摩等方法。自急性期始，即可輔以從遠(yuǎn)端至近端的手法按摩，采用安撫性的推摩、擦摩、輕揉和揉捏等手法，配合循經(jīng)點(diǎn)穴，放松肌肉，緩解肌群張力。對(duì)骨隆突處，可采用紅花油按摩受壓部位以預(yù)防壓瘡。如果體力允許，要鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我按摩，效果更好。注意按摩手法，避免因過(guò)強(qiáng)刺激而加重肌肉痙攣。

1.2.5 語(yǔ)言和吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中患者多有不同程度的語(yǔ)言障礙和吞咽困難，會(huì)導(dǎo)致患者情緒低落、易怒、急躁等，因此語(yǔ)言和吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。在語(yǔ)言功能訓(xùn)練上，采取與患者對(duì)話(huà)、收聽(tīng)廣播、讀報(bào)等辦法訓(xùn)練患者發(fā)音。與患者對(duì)話(huà)時(shí)要語(yǔ)速緩慢、吐字清楚，給其充分的思考時(shí)間。在吞咽功能訓(xùn)練上，要把呼吸控制和下頜、口面、舌以及軟腭的運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來(lái)，同時(shí)進(jìn)行。

1.2.6 心理護(hù)理

腦卒中患者經(jīng)常會(huì)合并智能、性格和情緒的心理變化，易表現(xiàn)為激動(dòng)和發(fā)脾氣甚至傷感，影響患者恢復(fù)和生活質(zhì)量，與卒中的適應(yīng)和調(diào)整有關(guān)，因此心理護(hù)理極為重要。通過(guò)為患者講解本病的有關(guān)知識(shí)，共同制訂康復(fù)計(jì)劃，明確短期、長(zhǎng)期目標(biāo)，舍身處地為患者著想，拉近與患者的心理距離，借助心理服務(wù)促進(jìn)身體恢復(fù)。對(duì)情緒憂(yōu)郁的患者，要采取疏導(dǎo)的方法，誘導(dǎo)患者傾訴自己的苦衷，達(dá)到改善情緒的目的。對(duì)有焦慮、憤怒心理的患者，要耐心細(xì)致地做好解釋工作。采取患者分組康復(fù)訓(xùn)練和交流訓(xùn)練體會(huì)等辦法，讓恢復(fù)好的患者以身說(shuō)法，實(shí)現(xiàn)心理同頻共振、自我疏導(dǎo)。注重發(fā)揮患者家屬輔助功能，必要時(shí)根據(jù)患者卒中后的不同心理反應(yīng)或障礙類(lèi)型，給予支持性心理療法、心理分析療法、行為療法、心理疏導(dǎo)等[3-4]。

1.3 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以日常生活活動(dòng)能力作為機(jī)體狀況恢復(fù)的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。心理的康復(fù)采用問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

采用修訂的Barthel指數(shù)評(píng)定表（Modified Barthel Index，MBI）[5]進(jìn)行評(píng)定， 分 10 項(xiàng)（進(jìn)食、入廁、梳頭、洗漱、更衣、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、小便控制、大便控制）每項(xiàng)10分，總分共100分。根據(jù)得分的高低可分為三組：＞60分者為良；60～41分為中，有功能障礙，稍依賴(lài)；≤40分者為差，依賴(lài)明顯或完全依賴(lài)。

1.3.2 心理評(píng)定

采用抑郁狀態(tài)問(wèn)卷（depression status inventory，DSI）和自評(píng)抑郁量表（sel-rating depression scale，SDS）的方法[5]評(píng)定干預(yù)前后患者的心理狀態(tài)。DSI與DSD內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相同與抑郁嚴(yán)重程度之間的關(guān)系也相符，DSI是在DSD的基礎(chǔ)上改自評(píng)為他評(píng)，該方法總分80分，＜50分為正常，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明抑郁程度越重。責(zé)任護(hù)士分別在干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得資料用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

由表1所示，入院時(shí)患者M(jìn)BI及DSI、SDS得分與抗痙攣模式護(hù)理干預(yù)后1個(gè)月相比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 抗痙攣模式護(hù)理干預(yù)前后患者M(jìn)BI、DSI、SDS評(píng)分比較（±s，分）

表1 抗痙攣模式護(hù)理干預(yù)前后患者M(jìn)BI、DSI、SDS評(píng)分比較（±s，分）

干預(yù)前干預(yù)后t值P值時(shí)間 MBI 39.19±11.51 70.10±10.91 4.539＜0.01 DSI 76.29±4.87 53.08±3.57 6.628＜0.01 SDS 74.46±5.08 51.65±4.34 6.247＜0.01

3 討論

腦卒中患者有不同程度的肢體癱瘓，偏癱后分為六期：遲緩期、痙攣期、連帶運(yùn)動(dòng)達(dá)到高峰期、出現(xiàn)部分分離期、出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)、正常[6]。發(fā)病至12周時(shí)出現(xiàn)肢體肌肉痙攣，導(dǎo)致肢體疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少，影響日常生活能力。由于常規(guī)護(hù)理模式，康復(fù)時(shí)間晚，訓(xùn)練方式不正確，導(dǎo)致不可逆的廢用綜合征。而采取抗痙攣?zhàn)o(hù)理模式，由于康復(fù)時(shí)間早加之此模式處處都在抵抗肢體肌肉痙攣，因此可有效的預(yù)防肢體攣縮，明顯提高了患者的生活能力。

腦卒中患者特別是老年患者容易出現(xiàn)抑郁情緒，從機(jī)制上來(lái)講這與腦損傷后體內(nèi)去甲腎上腺素和5-羥色胺之間的平衡失調(diào)有關(guān)，再加上卒中后患者日常生活能力下降，如果患者得不到有力的家庭和社會(huì)的支持，就可能導(dǎo)致各種病態(tài)心理[7]，影響患者整個(gè)康復(fù)治療的順利進(jìn)行。因此，對(duì)腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理不是簡(jiǎn)單的日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練，而應(yīng)從生物-心理-社會(huì)全方位地進(jìn)行，確保其能夠得到較好的治療和護(hù)理。正是基于這一點(diǎn)，抗痙攣模式護(hù)理干預(yù)對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療的同時(shí)，注意了加強(qiáng)心理因素的影響、變化及肢體功能改變?cè)谄渲兴鸬降淖饔?。從?明顯看出，抗痙攣模式護(hù)理干預(yù)1個(gè)月后，患者M(jìn)BI、DSI、SDS評(píng)分與抗痙攣模式護(hù)理干預(yù)前相比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），日常生活活動(dòng)能力和肢體功能有明顯改善。心理測(cè)試表明，抗痙攣模式護(hù)理干預(yù)前后測(cè)評(píng)值差異也具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明這類(lèi)患者存在有各種心理障礙，經(jīng)過(guò)心理護(hù)理或者心理治療后，心理狀況可得到明顯改善。綜上所述，抗痙攣模式護(hù)理干預(yù)有助于提高患者日常生活自理能力，改善其心理狀態(tài)，能有效促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，也是促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)的重要手段，是提高患者ADL降低致殘率的有力保障。

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