姚怡然 ，姚 旗

（1.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州貴陽 550004；2.貴陽市第四人民醫(yī)院ICU病房，貴州貴陽 550002）

幽門螺桿菌（helicobacter pylori,HP）是微需氧的革蘭陰性菌，人群感染率高，全球人群感染率高達50%。目前認為其與多種上胃腸道疾病密切相關(guān)，如：慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌和MALT淋巴瘤等。根除HP的感染，能有效地加速潰瘍愈合，降低胃癌發(fā)生率，延緩MALT淋巴瘤的進程。世界衛(wèi)生組織已將其列為Ⅰ類致癌因子，故其受到各國學(xué)者的廣泛關(guān)注。目前，在世界范圍內(nèi)對其治療已達成共識，以質(zhì)子泵（PPI）或鉍劑為核心的三聯(lián)療法為其一線治療方案，而PPI為核心的三聯(lián)治療方案再加用鉍劑的四聯(lián)療法，可作為其二線治療方案。本研究以埃索美拉唑、呋喃唑酮為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法，作為首次抗HP治療失效者的補救治療，并與常用的四聯(lián)補救療法進行對照，觀察其臨床療效和藥物副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年8月～2010年8月年我院消化內(nèi)科門診患者53例。所有患者均因上腹不適、上腹疼痛、腹脹、反酸等癥狀就診，行胃鏡檢查明確，14C尿素呼氣試驗提示HP感染陽性，給予一線治療方案根除治療失敗。將53例患者隨機分為A組（29例）和B組（24例）。A組中，男16例，女13例；年齡21～68 歲，平均（40.11±12.56）歲；消化性潰瘍 19 例，慢性胃炎10例。B組中，男13例，女11例；年齡19～60歲，平均（37.65±11.23）歲；消化性潰瘍15例，慢性胃炎9例。兩組年齡、性別以及疾病分布等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。入選患者未因其他疾病而服用其他藥物，尤其是抗生素。

1.2 方法

1.2.1 一線治療方案 奧美拉唑20.0 mg（bid）+阿莫西林1.0 g（bid）+克拉霉素 0.5 g（bid）；療程為 7 d。

1.2.2 A組治療方案 埃索美拉唑40.0 mg（qd）+果膠鉍100.0 mg（tid）+阿莫西林 1.0 g（bid）+呋喃唑酮 200.0 mg（bid）；療程為7 d。

1.2.3 B組治療方案 奧美拉唑20.0 mg（bid）+果膠鉍100.0 mg（tid）+阿莫西林 1.0 g（bid）+克拉霉素 0.5 g（bid）；療程為 7 d。

1.3 療效判斷

根除治療結(jié)束4周后作14C尿素呼氣試驗，陰性者為HP根除成功，陽性者為根除失敗，通過根除率判斷該方案療效。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后HP根除率比較

A組2例患者因藥物反應(yīng)不能耐受而退出治療，余25例HP根除，根除率為92.6%；B組HP根除18例，根除率為75%。資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)χ2檢驗，兩組間根除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療后HP根除率比較（例）

2.2 藥物副作用

A組2例因出現(xiàn)嚴重惡心、納差且不能耐受而停藥；1例服用第4天出現(xiàn)手麻，治療結(jié)束后停藥，癥狀消失；1例出現(xiàn)輕微惡心，癥狀輕微，可忍受。B組3例出現(xiàn)輕微食欲不振、惡心。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13.8%和12.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

HP感染的根治一直是胃腸病研究者最關(guān)注的問題之一，雖然抗生素的種類在不斷的更新和發(fā)展，但HP的治療卻越來越困難。目前在根除HP治療方案中的抗生素多選用阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素，但隨著根除治療的普遍開展，HP對克拉霉素、甲硝唑等藥物的耐藥率呈上升趨勢。中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組2007年在全國多個地區(qū)調(diào)研，幽門螺桿菌對甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林的耐藥率分別為75.6%、27.6%和2.7%[1]。 HP對抗生素耐藥是導(dǎo)致HP根除治療失敗的最主要因素，因此，如何換用抗生素是再次根除HP成功的關(guān)鍵，在沒有藥敏試驗結(jié)果時，應(yīng)盡量選用使用率低，誘導(dǎo)耐藥率低的抗生素。由于呋喃唑酮臨床應(yīng)用不是非常廣泛，亦不是標準治療方案中的常用藥，但對HP作用較強，不易產(chǎn)生耐藥。目前報道的呋喃唑酮敏感率一般是100%[2]，而且價格低廉，因此我們選用此藥治療HP初治失敗的患者，結(jié)果表明以該藥為基礎(chǔ)的四聯(lián)療法HP根除率高于對照組，其療效是肯定的。

PPI根除HP可能有以下機制：①直接抑制HP的生長；②抑制尿素酶活性；③胃內(nèi)PH提高，增強了抗生素的活性。CYP2C19的基因具有多態(tài)性，即快代謝型（EM）和慢代謝型（PM），這是引起HP根除失敗的另一重要原因，有研究認為它是僅居細菌耐藥之后的第二大原因[3-4]，由于目前廣泛使用的PPI制劑（如奧美拉唑等）的代謝均受CYP2C19基因多樣性的影響，快代謝患者可能服藥后胃內(nèi)PH值不能達到根除HP的要求而導(dǎo)致治療失敗。由于埃索美拉唑是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體，其代謝不受CYP2C19基因多樣性的影響，臨床抑制胃酸的療效明顯提高，從而避免了因CYP2C19基因多態(tài)性的影響而導(dǎo)致的HP根除失敗[5]。

總之，本實驗表明呋喃唑酮作為一種抗HP藥物，以其價格便宜，臨床HP菌株對其耐藥率低，作為和埃索美拉唑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案，為初治失敗的HP耐藥的患者，提供了一種可供選擇的新方案。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組/全國幽門螺桿菌科研協(xié)作組.中國幽門螺桿菌耐藥狀況以及耐藥對治療的影響[J].胃腸病學(xué),2007,12(9):525-530.

[2]Branca G,Spanu T,Cammaroto G,et al.High levels of dual resistance to clarithromycin and metronidazole and in vitro activity of levofloxacin against Helicobacter pylori isolates from patients after failure of therapy[J].J Antimicrob Chemother,2004,24(5):433-438.

[3]Schwab M,Schaeffeler E,Klotz U,et al.CYP2C19 polymorphism is a major predictor of treatment failure in white patients by use of lansoprazole-based quadruple therapy for eradication of Helicobacter pylori[J].Clin Pharmacol Ther,2004,76(3):201-209.

[4]Sheu BS,Kao AW,Cheng HC,et al.Esomeprazole 40mg twice daily in triple therapy and the efficacy of Helicobacter pylori eradication related to CYP2C19 metabolism[J].Aliment Pharmacol Ther,2005,21(3):283-288.

[5]孫傳東,楊彥俊.埃索美拉唑三聯(lián)療法治療Hp陽性消化性潰瘍療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(17):29.