郭麗萍

航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100049

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是在各種致病因素的作用下，在毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓，導(dǎo)致循環(huán)功能和其他內(nèi)臟功能障礙[1]。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，介入治療應(yīng)成為內(nèi)外科治療之外的第三大治療手段，對于不符合手術(shù)指征的肝癌患者，介入治療是主要手段，但是治療后患者并發(fā)DIC并不常見，早期極易被忽略，凝血進(jìn)展導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本文筆者收集我院近年來收治的肝癌介入治療后并發(fā)DIC患者的資料，探討疾病的早期發(fā)現(xiàn)及治療護(hù)理方法，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2002年1月～2010年5月收治的原發(fā)性肝癌介入治療后并發(fā)DIC患者 50例，經(jīng)臨床、影像及實驗室檢查診斷為原發(fā)性肝癌，均符合全國肝癌協(xié)會制訂的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者均不符合手術(shù)指征，行介入治療。其中2002年10月～2005年12月我院出現(xiàn)的肝癌介入后并發(fā)DIC患者26例為對照組（介入治療后給予常規(guī)護(hù)理），其中，男16例，女 10 例，年齡 45～72 歲，平均（55.0±3.0）歲；2006年 1月～2010年5月我院肝癌介入后并發(fā)DIC患者24例為觀察組（加強(qiáng)DIC的早期觀察及針對性護(hù)理），其中，男 16 例，女 8例，年齡 46～69 歲，平均（54.5±2.5）歲。 兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈插管，腹腔動脈及肝固有動脈血管造影，明確腫瘤的部位、血供情況。超選擇腫瘤供血血管內(nèi)行化療及栓塞。注入藥物為5-Fu 1.0、絲裂霉素10 mg、表阿霉素 50 mg、超液態(tài)碘油10～25 ml。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 對照組

給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，囑患者臥床休息，保持病室環(huán)境安靜，給予高營養(yǎng)食物，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑按時按量給藥，保持水、電解質(zhì)平衡；保持呼吸道通暢，吸氧改良缺氧癥狀；監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、尿色；定時采血，監(jiān)測各臟器功能。

1.3.2 觀察組

在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對于術(shù)后DIC進(jìn)行早期重點觀察，強(qiáng)調(diào)DIC早期癥狀，并對護(hù)理人員進(jìn)行DIC癥狀、診斷、治療及實驗室檢查指標(biāo)方面的指導(dǎo)，以掌握實驗室指標(biāo)增強(qiáng)預(yù)警能力。

1.3.3 護(hù)理

1.3.3.1 早期護(hù)理觀察 肝癌患者肝功能嚴(yán)重受損，各種凝血、抗凝因子以及與凝血有關(guān)的酶類的合成受到影響，在機(jī)體代償作用下，凝血異常表現(xiàn)不明顯[3]。臨床護(hù)理應(yīng)術(shù)后早期嚴(yán)密觀察：①觀察有無廣泛自發(fā)性出血，皮膚黏膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀；②觀察有無微循環(huán)障礙癥狀皮膚黏膜發(fā)紺缺氧、尿少尿閉、血壓降落、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀；③有無高凝癥狀，如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)；④有無內(nèi)臟栓塞引起的相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、發(fā)紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等；⑤觀察有無黃疸溶血癥狀。如果出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，應(yīng)提高警惕，做好DIC的實驗室監(jiān)測，保證搶救及時。

1.3.3.2 觀察實驗指標(biāo)，增強(qiáng)護(hù)理預(yù)警能力 DIC發(fā)生時患者血小板計數(shù)（PLT）進(jìn)行性降低，凝血酶原時間（PT）、激活部分凝血活酶時間（APTT）延長，纖維蛋白原（FIB）減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及D-二聚體（D-D）升高。術(shù)后護(hù)理中出現(xiàn)上述指標(biāo)異常時，應(yīng)提高警惕，對各指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)觀察，如在動態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降，診斷的意義較大；正常凝血酶原時間為（12.0±0.1）s，延長3 s以上則有診斷意義；DIC動態(tài)觀察就可見到纖維蛋白原有持續(xù)減少的傾向，一般低于150 mg/dl時，有診斷意義，連續(xù)凝血酶原時間延長及FDP增多是診斷DIC的敏感指標(biāo)，有文獻(xiàn)報道其敏感性分別為91%、100%[4]。同時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的各項生命體征，如血壓、心率、尿量等，爭取早期發(fā)現(xiàn)凝血異常，及時治療。

1.4 術(shù)后DIC的處理

診斷成立后立即給予抗凝治療，2 500 U肝素皮下注射，每8小時1次；積極給予保肝治療緩解原發(fā)??；對于合并感染者根據(jù)藥敏試驗，選擇敏感抗生素抗感染治療，2～4次/d靜脈滴注，補(bǔ)充凝血因子及血小板，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早期觀察情況比較

觀察組早期發(fā)現(xiàn)黏膜出血、指端發(fā)紺、抽血后迅速凝固的現(xiàn)象明顯多于對照組。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組早期觀察情況比較[n（%）]

2.2 兩組DIC治療情況比較

觀察組早期懷疑DIC及時診斷處理后患者腎衰竭、死亡發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。兩組其余存活患者經(jīng)過積極治療，出血、一過性休克及腎衰竭得到控制，凝血功能及血小板恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院。

表2 兩組DIC治療情況比較[n（%）]

3 討論

臨床引起DIC的病因較多，其中，國內(nèi)調(diào)查顯示感染、惡性腫瘤占其病因的2/3，國外則以惡性腫瘤為首，肝癌介入治療后發(fā)生DIC并不常見，其原因可能在于嚴(yán)重肝病影響機(jī)體凝血功能；惡性腫瘤導(dǎo)致機(jī)體凝血亢進(jìn)，凝血系統(tǒng)激活，長期處于代償性DIC狀態(tài)[5-6]；介入治療后，壞死腫瘤細(xì)胞釋放組織因子激活凝血系統(tǒng)，加之肝功能本身受損，清除促凝物質(zhì)能力下降，導(dǎo)致凝血發(fā)生。

DIC的早期發(fā)現(xiàn)及治療對預(yù)后至關(guān)重要，因此臨床護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握DIC的早期表現(xiàn)、進(jìn)展過程及誘發(fā)因素，有較好的觀察和分析能力，可以根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查凝血指標(biāo)的變化，考慮到DIC發(fā)生的可能性，如患者有早期出血表現(xiàn)，伴動態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降，連續(xù)凝血酶原時間延長，F(xiàn)DP或D-D進(jìn)行性升高，纖維蛋白原有持續(xù)減少的傾向，則發(fā)生術(shù)后DIC的可能性極大，應(yīng)立即對癥處理[7]。本文觀察組介入術(shù)后DIC患者，早期護(hù)理觀察中10例患者出現(xiàn)牙齦、口腔黏膜出血表現(xiàn)，4例患者穿刺點出現(xiàn)血腫，注射點不易止血，3例患者出現(xiàn)指端發(fā)紺，抽血后迅速凝固，5例患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛癥狀，并有血尿。高度懷疑DIC，進(jìn)行實驗室指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測的同時準(zhǔn)備DIC搶救措施，早期觀察細(xì)致，對癥處理及時，才未出現(xiàn)死亡病例。對照組患者介入治療后護(hù)理中，DIC相關(guān)癥狀的觀察不足，以致臨床出現(xiàn)血管內(nèi)凝血時，患者情況多較嚴(yán)重，治療不及時，腎衰竭的發(fā)生率及死亡率明顯高于觀察組。

總之，DIC是肝癌介入治療后較少見的并發(fā)癥，但是病情危重，處理不當(dāng)極易導(dǎo)致患者死亡，應(yīng)引起重視，加強(qiáng)介入治療后的護(hù)理觀察，尤其是凝血機(jī)制可能異常者，應(yīng)動態(tài)實驗室檢查，監(jiān)測凝血指標(biāo)變化及各臟器功能，以早期發(fā)現(xiàn)DIC并對癥處理，減少意外發(fā)生。

[1]王海云.惡性腫瘤并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血30例分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2004,10(4)：212.

[2]湯釗猷.1996年上海國際肝癌肝炎會議紀(jì)要[J].中華肝臟病雜志,1996,4(3)：191-192.

[3]鄭海銀,吳慶歡,周天容.白血病并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(23)：3519-3521.

[4]Yu M,Nardella A,Pech L,et al.Screening tests of disseminated intravascu larcoagulation：guidelines for rapid and specific laboratory diagnosis[J].Crit Care Med,2000,28(6)：1777-1780.

[5]Biek RL,Strauss JF,Frenkel EP.Thrombosis and hemorrhage in oncology patients[J].Hematol Oncol Clin North Am,1996,10：875-907.

[6]何志潔.惡性腫瘤合并彌散性血管內(nèi)凝血臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(1)：3-5.

[7]賈蒼松.彌漫性血管內(nèi)凝血早期診斷與治療[J].中國實用兒科雜志,2005,20(1)：11-13.