王妍

江蘇省江都市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇江都 225200

黏膜下肌瘤占全部子宮肌瘤的10%～15%，其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多及異常子宮出血，早年以開腹切開子宮行肌瘤剔除術的傳統(tǒng)治療為主,嚴重者甚至要實施子宮全切除術。宮腔鏡下電切治療術的出現(xiàn)給婦產(chǎn)科帶來突破性的變革,以其高效微創(chuàng)、手術時間短、出血少、不影響卵巢功能等絕對優(yōu)勢迅速發(fā)展成為臨床廣泛使用的成熟手術技術。本文對80例宮腔鏡下電切治療宮黏膜下肌肉瘤患者進行回顧性研究，以探討其療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.l 一般資料

選取我院2008年10月～2010年9月因異常子宮出血或月經(jīng)過多而就診，經(jīng)宮腔鏡聯(lián)合B超檢查診斷為子宮黏膜下肌瘤患者80例。年齡25～70歲，平均40.9歲；27例合并中度及以上貧血；子宮黏膜下肌瘤分類：參照國際腔鏡中心荷蘭分中心SMV的分類標準，80例患者中0型46例，Ⅰ型24例，Ⅱ型10例；單發(fā)肌瘤69例，多發(fā)肌瘤11例，合并子宮內(nèi)膜息肉者15例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前常規(guī)檢血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖等輔助檢查，確認無手術禁忌證、術前6～8 h禁食水，術前3～4 h于后穹隆放置米索前列醇片0.4 mg以軟化松弛宮頸。

1.2.2 手術方法 麻醉成功后，取患者膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道大腿上1/3處，擴張宮口至12號擴棒，選用5%葡萄糖液做持續(xù)灌注液，置入電切鏡，術前再次確認宮腔內(nèi)病變，并進行相關處理，對0型黏膜下肌瘤用電切環(huán)自瘤蒂根部切至淺肌層，對I和Ⅱ型肌瘤有生育要求者，用針型電極在肌瘤最突出部縱形切開所蓋內(nèi)膜及包膜，再將肌瘤切割成碎片取出。對無生育要求者，應在肌瘤位于官腔內(nèi)最突出部分開始，將電切環(huán)越過肌瘤表面至其后部沿宮底向?qū)m頸方向切割[1]。術中是否需要腹腔鏡監(jiān)護，應根據(jù)具體情況而定。對于較大的黏膜下肌瘤，尤其造成子宮腔扭曲變形，術者對手術的安全性沒有把握時，在腹腔鏡監(jiān)護下實施手術則更為安全。腹腔鏡監(jiān)護能及時發(fā)現(xiàn)完全和不全子宮穿孔，并可立即進行處理。術后對有生育要求者術后應用雌激素（倍美麗 2.5 mg，每日1次）可刺激子宮內(nèi)膜生長，加速上皮化過程，預防粘連發(fā)生，尤其對宮內(nèi)有較大裸露創(chuàng)面及術前應用GnRHa造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài)者。術后6～8周宮腔鏡復查。TCRM術后子宮內(nèi)膜粘連的發(fā)生率不明，可能發(fā)生率很低。宮腔創(chuàng)面較大，瘤床較大、較深或同時切除子宮內(nèi)膜者，在瘤床尚未愈合或?qū)m腔創(chuàng)面尚未上皮化前，術后2個月內(nèi)陰道可有持續(xù)排液，開始為少許血液，于1周內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈t色血水，繼而為黃色水樣，最后為無色水樣排液。如在術后2個月內(nèi)有月經(jīng)量出血，應對癥處理，并注意排除有無殘留在肌壁內(nèi)的肌瘤脫出。

1.3 療效判定標準

術后第1、3個月及半年常規(guī)進行隨訪，以后每年隨訪1次。完全滿意：術后月經(jīng)量恢復正常，無腹痛及其他不適，彩超提示無肌瘤剩余或剩余肌瘤不增長、縮小，原有的貧血糾正。滿意：月經(jīng)量多但較前明顯減少，肌瘤不增長，無其他不適。不滿意：因月經(jīng)量增多至術前水平或因肌瘤增長而行二次手術治療[2]。

2 結(jié)果

2.1 各類型手術術中、術后情況比較

80例患者宮腔鏡電切手術均順利完成，0型、Ⅰ型術后滿意率均達100%；Ⅱ型黏膜下肌瘤未一次切凈的6例，5例術后仍有不規(guī)則陰道出血，復查超聲仍有肌瘤存在，二次行宮腔鏡手術切除殘余肌瘤，術后恢復良好；2例因多發(fā)肌瘤，術后陰道不規(guī)則出血持續(xù)存在，半年后行腹腔鏡下次全子宮切除，總的術后滿意率為92.5%（74/80），見表1。

表1 各類型手術術中、術后情況比較

2.2 術后隨訪

術后所有患者均月經(jīng)量明顯減少，周期規(guī)律，均無宮腔感染、宮腔粘連、宮腔積血等并發(fā)癥，7例有生育要求的患者，5例妊娠，妊娠率為71.4%。

3 討論

宮腔鏡是一項新的微創(chuàng)性婦科診療技術，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)；它是利用鏡體的前部進入宮腔[3]，對所觀察的部位具有放大效應，以直觀、準確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法[4]。

子宮肌瘤，又稱子宮平滑肌瘤，是子宮最常見的實體腫瘤，也是子宮切除最常見的指征。據(jù)統(tǒng)計35歲以上的婦女20%～25%患有此癥。其癥狀包括月經(jīng)過多和子宮出血，導致貧血，痛經(jīng)和（或）下腹、下腰痛，不育和早產(chǎn)。多見于40～50歲婦女，但亦可見于年輕女性，引起嚴重出血及不孕，正常情況下，絕經(jīng)后體積縮小。黏膜下肌瘤的特點是常合并慢性子宮內(nèi)膜炎、惡性變（平滑肌肉瘤）的危險性較大和出血傾向。由于黏膜下肌瘤內(nèi)診時摸不到，盲視的宮腔內(nèi)操作探不到，有時直到嚴重子宮出血導致貧血才被發(fā)現(xiàn)。子宮黏膜下肌瘤是臨床上常見的婦科良性腫瘤，月經(jīng)過多、經(jīng)期延長為其主要臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)治療方法為采用長血管鉗鉗夾瘤蒂并切下，若患者年齡較大，無進一步生育要求，則選擇經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮切除手術[5]。近年來，臨床中宮腔鏡下電切手術治療子宮黏膜下肌瘤得到越來越多的應用，宮腔鏡下電切手術較傳統(tǒng)手術相比具有不開腹、無切口、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，對不耐受開放性手術和不愿切除子宮且患有獲得治愈疾病，恢復健康的機會，甚至保留生育能力，該手術目前已有取代子宮切除的趨勢，是一種安全有效的治療方法[6]。本組80例患者均一次性完成肌瘤電切，術中、術后出血少，術后平均滿意度為92.5%。筆者對于該手術的操作體會為，在手術過程中一定要嚴格遵循手術適應證，保障手術安全性，因為手術稍有不慎就會導致大出血、低鈉血癥等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生 致使微創(chuàng)手術變?yōu)榫迍?chuàng)，甚至危及患者生命[5]，宮腔鏡手術的預后與手術質(zhì)量關系密切，因此手術操作一定要科學嚴密，手術者需在熟練掌握宮腔鏡檢查技術后再進行手術操作，盡可能將手術時間控制在60 min以內(nèi)，而且需要嚴密觀察膨?qū)m液出入量，術者應掌握所用手術器械的光、電、機械原理、適用情形及使用方法，忌粗暴操作，力爭手術過程不損傷宮頸和宮體組織[7]。

[1]王曉雷,秦玉靜,于景榮,等.宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌肉預后相關因素分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(9)：545-547.

[2]黃浩梁,曹麗蓉,孟紅娟,等.宮腔鏡電切治療黏膜下子宮肌瘤的臨床應用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,8(14)：864-866.

[3]馮纘沖.實用宮腔鏡學[M].上海：上?？萍即髮W出版社,1999：43.

[4]Frank WJ,Corla BV,Karin VU,et al.Complications of hysteroscopy：aprospective,multicenter study[J].Obstet Gynecol,2000,(96)：267-270.