周錫國,趙立波,張光勇
1.重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科,重慶 400060;2.重慶市第三人民醫(yī)院神經(jīng)科,重慶 400014;3.重慶市南岸區(qū)婦幼保健院內(nèi)科,重慶 400066
肺源性心臟?。╟or pulmonale,CP)是指由肺、胸廓、肺動脈或呼吸調(diào)節(jié)功能病變引起的肺循環(huán)阻力增高,導(dǎo)致肺動脈高壓(hypoxic pulmonary hypertension,HPH)和右心室肥大的一類疾病,是一種常見病、多發(fā)病。通常根據(jù)起病緩急及病程長短,分為急性和慢性兩類,臨床上以后者多見。HPH的發(fā)生是慢性肺源性心臟?。╟hronic cor pulmonale,CCP)發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)和先決條件,而血液黏度增加參與了肺微動脈中原位血栓形成,血栓的形成又作為機(jī)械因素參與HPH的形成[1]。因此,降低HPH和血液黏度是治療CCP心力衰竭(heart failure,HF)的重要途徑。酚妥拉明是臨床治療CCP HF的常用藥物,但臨床療效和應(yīng)用有限,有必要尋找新的治療CCP HF藥物用于臨床。最近研究表明小G蛋白Rho激酶抑制劑法舒地爾能夠降低缺氧性HPH(hypoxic pulmonary hypertension,HPH)鼠的肺動脈壓力及肺血管阻力[2-5]。但少有將鹽酸法舒地爾用于治療CCP HF的報道。本研究就鹽酸法舒地爾治療CCP HF療效和不良反應(yīng)進(jìn)行了觀察,現(xiàn)報道如下:
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):符合1997年全國CP診斷標(biāo)準(zhǔn),原發(fā)病均為慢性支氣管炎,心功能不全Ⅱ~Ⅲ級,心力衰竭病程大于2年。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①低血壓(收縮壓小于90 mm Hg、舒張壓小于60 mm Hg)者;②嚴(yán)重動脈硬化者;③肝腎功能不全者;④胃潰瘍患者;⑤有腦出血病史者;⑥其他出血傾向者;⑦其他心臟??;⑧其他原因?qū)е碌腃P;⑨過敏體質(zhì)者。
共納入100例CCP HF患者,其中,男58例,女42例;年齡 50~81(68.4±6.5)歲;心衰病程 2~15(8.2±2.5)年。將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組50例。兩組的性別、年齡、心衰病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
治療組采用靜脈滴注生理鹽水100 ml+鹽酸法舒地爾30 mg,每12小時1次;對照組靜脈滴注生理鹽水250 ml+酚妥拉明10 mg,每日1次,均治療14 d。常規(guī)采用抗炎、吸氧及止咳平喘祛痰等對癥處理。
1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察患者咳嗽咯痰、氣喘、心累、皮膚發(fā)紺、肺部啰音、水腫、心功能改善程度,在用藥前及用藥15 d外周靜脈血進(jìn)行測定血液流變學(xué)、血電解質(zhì)、腎功能、空腹血糖、肝功能,采集股動脈血作血?dú)夥治?,常?guī)心電圖。
1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:咳痰喘累癥狀明顯減輕,發(fā)紺明顯減輕,肺部啰音消失或減少,腹水消失,肝臟明顯縮小或恢復(fù)正常,水腫消失,心功能改善2級;進(jìn)步:癥狀減輕或有所好轉(zhuǎn),心功能改善1級;無效:癥狀及體征無好轉(zhuǎn)或加重;死亡??傆行?顯效+進(jìn)步。
運(yùn)用統(tǒng)計軟家SAS 8.0版本進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。
見表1,血?dú)夥治鲆姳?。
治療前全血黏度高切、低切、血漿黏度、纖維蛋白原兩組比,均P>0.05;治療后全血黏度高切、低切、血漿黏度、纖維蛋白原兩組比,均P<0.05;治療組治療后全血黏度高切、低切、血漿黏度、纖維蛋白原較治療前均P<0.05;對照組治療后全血黏度高切、低切、血漿黏度、纖維蛋白原較治療前均P>0.05。
表1 兩組慢性肺源性心臟病心力衰竭患者療效比較(例)
兩組總有效率比較,P=0.0012;兩組顯效率比較,P=0.0429;兩組進(jìn)步率比較,P=0.1945;兩組無效率比較(Fisher’s精確概率檢驗),P=0.1177;兩組死亡率比較(Fisher’s精確概率檢驗),P=0.1621
表2 兩組慢性肺源性心臟病心力衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)比較( ±s,n=50)
表2 兩組慢性肺源性心臟病心力衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)比較( ±s,n=50)
組別 pH PaO2(kPa)PaCO2(kPa)SpO2(%)治療組治療前治療后對照組治療前治療后7.33±0.05 7.37±0.06 6.46±0.25 8.33±0.20 8.66±0.30 6.20±0.15 85.00±3.61 92.00±2.78 7.32±0.05 7.35±0.05 6.52±0.24 7.95±0.28 8.58±0.29 7.27±0.19 85.00±4.12 90.00±3.13
兩組治療前 pH、PaO2、PaCO2、SpO2相比,均 P>0.05;兩組各自治療后pH、PaO2、PaCO2、SpO2與治療前相比, 均 P<0.05; 兩組治療后 pH、PaO2、PaCO2、SpO2相比,均 P<0.05
表3 兩組慢性肺源性心臟病心力衰竭患者血液流變學(xué)數(shù)據(jù)比較( ±s)
表3 兩組慢性肺源性心臟病心力衰竭患者血液流變學(xué)數(shù)據(jù)比較( ±s)
組別 全血黏度(高切,mPa·s)全血黏度(低切,mPa·s)血漿黏度(mPa·s)纖維蛋白原(g/L)治療組治療前治療后對照組治療前治療后6.37±1.20 4.43±0.56 19.20±3.25 16.05±3.20 2.49±0.30 1.58±0.15 4.89±0.61 2.93±0.44 6.32±1.20 6.34±1.05 19.23±3.40 18.96±3.29 2.45±0.29 2.36±0.17 4.87±0.68 4.89±0.56
治療組2例頭痛,2例出現(xiàn)皮下出血,對照組有3例頭昏,1例體位性低血壓,未經(jīng)特殊處理自行緩解。
CCP是臨床常見病、多發(fā)病,主要由于各種胸肺及支氣管病變而繼發(fā)的HPH,最后導(dǎo)致以右室肥大為特點的心臟病。大多數(shù)從慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫發(fā)展而來,少部分與支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等疾病有關(guān)。各種病因造成肺結(jié)構(gòu)與功能的改變,進(jìn)而導(dǎo)致HPH的發(fā)生是CCP發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)和先決條件。在早期,HPH為功能性的,經(jīng)治療可緩解,隨著病情的不斷進(jìn)展,HPH發(fā)展為持續(xù)性,在此基礎(chǔ)上右心負(fù)荷加重,最終導(dǎo)致右心室肥大和CCP。其中CCP患者由于長期低氧血癥、心肌缺氧,易致洋地黃中毒,而反復(fù)使用強(qiáng)效利尿劑,又會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,血液黏稠進(jìn)一步加重,血液黏度增加參與了肺微動脈中原位血栓形成,血栓的形成又作為機(jī)械因素參與HPH的形成[1],使得難治性CCP HF治療上更加棘手。因此,選擇一種既能夠降低HPH,又能夠降低血液黏稠度的藥物成為有效治療CCP HF的關(guān)鍵。
雖然臨床常用藥物酚妥拉明是一種直接肺血管擴(kuò)張劑,通過阻斷α受體和對β受體的興奮作用,起平喘與降肺動脈壓的作用,有利于通氣、降低動脈血二氧化碳分壓和二氧化碳總量,升高動脈血氧分壓和氧飽和度。但該藥禁用于低血壓(收縮壓小于90 mm Hg、舒張壓小于60 mm Hg)、嚴(yán)重動脈硬化、心絞痛、心肌梗死、肝腎功能不全者、胃潰瘍患者及對本品過敏者禁用。CCP患者往往年齡偏大,多有動脈硬化、肝腎功能不全、胃潰瘍及冠心病。同時,酚妥拉明擴(kuò)張腎小動脈使腎小球濾過率增加,達(dá)到利尿消腫的作用[6]。此途徑可能增加血液黏度,抵消其部分降HPH作用。還有存在個體對酚妥拉明敏感性的因素問題。以上因素限制了酚妥拉明的臨床應(yīng)用。
孫興珍等[5]研究發(fā)現(xiàn)在HPH形成過程中予Rho激酶抑制劑法舒地爾進(jìn)行干預(yù)可使肺動脈壓力及右心室肥厚指數(shù)均明顯降低。法舒地爾可降低Rho激酶基因和蛋白的表達(dá),也能降低MBS磷酸化水平,通過與ATP競爭Rho激酶催化區(qū)的ATP的結(jié)合位點從而抑制Rho激酶活性 ,糾正Rho激酶的過度表達(dá),而達(dá)到降低肺動脈壓力,改善右心室肥厚,阻止HPH的發(fā)展。袁洪文[7]的研究證實,用鹽酸法舒地爾可提高缺血性心肌病慢性HF患者的運(yùn)動耐量,改善患者心臟收縮功能,且耐受性良好。孫順成等[8]的研究提示鹽酸法舒地爾有可能降低血液黏度。因此,將鹽酸法舒地爾用于治療CCP HF有可能取得較好療效。
本研究將100例CCP HF患者隨機(jī)分為治療組和對照組,分別采用靜脈滴注生理鹽水100ml+鹽酸法舒地爾30mg,每12小時1次和靜脈滴注生理鹽水250 ml+酚妥拉明10 mg,每日1次,治療14 d。治療前后觀察兩組臨床療效,并作血液流變學(xué)和血?dú)夥治?。臨床療效觀察結(jié)果顯示,治療組總有效率(88%)高于對照組(72%),治療組顯效率(70%)高于對照組(54%),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P<0.05),治療組進(jìn)步率18%,低于對照組20%,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前后各自動脈血氧分壓、血氧飽和度及二氧化碳分壓指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組血?dú)夥治?,動脈血氧分壓、血氧飽和度及二氧化碳分壓指標(biāo)改善均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組全血黏度高切、低切、血漿黏度、纖維蛋白原改善(P<0.05),對照組無改善(P>0.05),但兩組無效率和死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),可能與嚴(yán)格執(zhí)行排除標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。結(jié)果提示:①鹽酸法舒地爾較酚妥拉明能夠提高治療CCP HF的總有效率、顯效率,不增加無效率和死亡率;②鹽酸法舒地爾和酚妥拉明均能夠改善血?dú)庵笜?biāo),前者較后者更有效;③鹽酸法舒地爾能夠降低全血黏度高切、低切、血漿黏度,纖維蛋白原。
總之,本研究顯示,鹽酸法舒地爾治療CCP HF能夠提高臨床療效,改善血?dú)庵笜?biāo),降低血液黏度,沒有導(dǎo)致嚴(yán)重副作用,可以考慮將鹽酸法舒地爾試用于治療CCP HF。但由于本研究樣本量偏少,尚需要擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心臨床研究加以證實。
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