譚世繁，羅 寧，宋一波，陳智華，陳春杰，黃壯志，楊 職

廣東省茂名市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東茂名 525000

肺部感染是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因之一，其發(fā)生率常常影響病情與預(yù)后[1]。以往防治肺部感染的措施，主要有應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰等，隨著纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱纖支鏡）廣泛應(yīng)用于臨床和術(shù)者的技術(shù)提高，纖支鏡技術(shù)已成為診斷和治療呼吸道疾病不可缺少的手段，經(jīng)纖支鏡吸痰和灌洗治療腦卒中并發(fā)肺部感染的報(bào)道也日益增多。為探討纖支鏡技術(shù)在重癥腦卒中患者早期應(yīng)用的臨床意義，本文就我院2009年1月～2010年6月71例重癥腦卒中患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上早期采用纖支鏡技術(shù)進(jìn)行氣道處理，與對(duì)照組僅采用普通吸痰技術(shù)進(jìn)行氣道處理進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

71例患者均為我院2009年1月～2010年6月住院確診為重癥腦卒中的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～95歲，性別不限；②所有病例均為初發(fā)的急性腦卒中患者，且符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦出血或腦梗死；③有意識(shí)障礙或伴有吞咽困難癥狀并且洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)者或入院時(shí)一側(cè)上下肢肌力≤3級(jí)需臥床治療者；④美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥10分。排除發(fā)病48 h內(nèi)死亡病例及插管上機(jī)病例。其中，男45 例，女 26 例；年齡 60～92歲，平均（75.2±6.9）歲。 將其隨機(jī)分為治療組（36例）和對(duì)照組（35例）。治療組36例中，男24例，女 12 例；年齡 63～92 歲，平均（76.5±7.0）歲；基礎(chǔ)病為腦梗死13例，腦出血23例。對(duì)照組中，男21例，女14例；年齡60～85歲，平均（73.8±6.7）歲；基礎(chǔ)病為腦梗死11例，腦出血24例。兩組在性別、年齡和基礎(chǔ)病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.340，P=0.560＞0.05；t=1.695，P=0.095＞0.05；χ2=0.174，P=0.677＞0.05）。住院時(shí)間14～93 d，兩組患者均無(wú)纖支鏡檢查禁忌證。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥腦卒中并發(fā)肺部感染符合醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。肺部感染控制的確定包括以下內(nèi)容：氣道分泌物明顯減少且體溫低于37.5℃、白細(xì)胞總數(shù)及分類基本正常、雙肺呼吸音清晰及床邊X線胸相提示炎癥消退。需機(jī)械通氣指征：經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧其外周血氧飽和度低于90%，氧分壓低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或呼吸頻率低于12次/min或高于30次/min持續(xù)半小時(shí)以上者。

1.3 方法

兩組病例均予以原發(fā)病的基礎(chǔ)治療，包括營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、脫水、對(duì)癥、支持治療，經(jīng)鼻或口導(dǎo)管吸痰、視情況全身應(yīng)用抗生素等。治療組在此基礎(chǔ)上每日或隔日床邊纖支鏡（OlymPus BF-P40型）吸痰或灌洗。操作在心電監(jiān)護(hù)、血壓及外周血氧飽和度監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，操作前視情況先予以藥物降顱壓治療及控制血壓，術(shù)中高流量吸氧、置管前常規(guī)向氣管內(nèi)滴入2%利多卡因3～5 ml，進(jìn)鏡后直視下吸引清除氣道內(nèi)分泌物，并留取痰標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏以指導(dǎo)抗生素的使用，同時(shí)以生理鹽水沖洗黏稠痰液及痰栓的支氣管，如此反復(fù)，總灌洗量不超過(guò)100 ml，盡量避免盲目操作和無(wú)效吸引，如果患者咳嗽反射嚴(yán)重或者血氧飽和度下降明顯則暫停操作，等情況改善后繼續(xù)進(jìn)行，重復(fù)3～5次，連用5～10 d。若呼吸情況不穩(wěn)定或分泌物較多及意識(shí)狀態(tài)較差者即行纖支鏡引導(dǎo)下氣管置管術(shù)，留置氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

肺部感染的發(fā)生率、肺部感染控制時(shí)間，需機(jī)械通氣率及患者的死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組在處理過(guò)程中有13例需行纖支鏡引導(dǎo)留置氣管導(dǎo)管，留管時(shí)間最長(zhǎng)15 d，其中3例需行機(jī)械通氣處理；對(duì)照組有12例需行氣管插管或氣管切開(kāi)通氣治療。兩組在肺部感染發(fā)生率、肺部感染控制率、需機(jī)械通氣率及死亡率方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

3 討論

腦卒中對(duì)人體的損害是多方面的，除了腦卒中對(duì)腦的直接損害外，在急性期所產(chǎn)生的并發(fā)癥往往也是致命的，尤其是重癥腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、咳嗽反射差等、易并發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。有關(guān)資料顯示約 56%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因[4]。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等，故《指南》推薦：早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎[4]。本研究顯示，治療組肺部感染的發(fā)生率僅16.7%，明顯低對(duì)對(duì)照組的42.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明早期應(yīng)用纖支鏡吸痰可明顯減少肺炎的發(fā)生率，因?yàn)椴捎么策吚w支鏡技術(shù)包括吸痰、支氣管肺泡灌洗及纖支鏡引導(dǎo)氣管導(dǎo)管的置入等均能有效防止和清除誤吸進(jìn)入氣管、支氣管內(nèi)的分泌物，從而防止肺炎的發(fā)生和發(fā)展。

表1 兩組肺部感染、機(jī)械通氣、死亡發(fā)生率及肺部感染控制時(shí)間比較[n（%）]

重癥腦卒中患者由于有意識(shí)障礙及吞咽障礙，咳嗽反射差，如不及時(shí)進(jìn)行氣道處理，口腔、鼻腔內(nèi)混合有細(xì)菌的大量分泌物不能咽下而經(jīng)喉部流入氣管、支氣管和肺泡中，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。普通吸痰只能吸引聲門上周圍分泌物，反復(fù)吸痰因位置、力度不當(dāng)可能引起黏膜水腫、出血，甚至喉頭、聲門水腫，加劇呼吸困難，而經(jīng)纖支鏡灌洗吸痰是一種安全有效的治療重型腦卒中并發(fā)肺部感染的方法[5]。因纖支鏡可直接進(jìn)入氣管、支氣管或病變部位，特別是因痰栓形成導(dǎo)致肺不張時(shí)，經(jīng)纖支鏡吸引可起到立竿見(jiàn)影的效果。本組結(jié)果顯示：治療組肺部感染控制時(shí)間為（6.3±3.1）d，較對(duì)照組（9.8±3.5）d明顯縮短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明纖支鏡吸痰對(duì)于腦卒中并發(fā)吸入性肺炎的治療是肯定的。

重癥腦卒中患者由于意識(shí)障礙嚴(yán)重，舌根后墜及嘔吐、誤吸等，常導(dǎo)致呼吸道不通暢，同時(shí)其下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮，產(chǎn)生一系列交感神經(jīng)介導(dǎo)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，大量?jī)翰璺影窇?yīng)急性釋放，肺組織充血水腫，可致神經(jīng)源性肺水腫，從而導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥，影響腦的供氧，加重腦的損傷而將會(huì)明顯影響預(yù)后。本研究顯示：治療組的機(jī)械通氣率為8.3%，明顯低于對(duì)照組的34.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明早期纖支鏡技術(shù)能有效減少患者的通氣率，從而減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎[4]。臨床防治肺部感染，主要有全身應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、局部的痰流引流等，由于腦卒中患者咳嗽反射減弱，氣道保護(hù)能力差，加之長(zhǎng)期臥床等，大多存在痰液引流不暢的問(wèn)題，常規(guī)的導(dǎo)管吸痰往往難于有效清除深部的痰液，支氣管引流不暢，支氣管內(nèi)分泌物及病菌難于清除，因而臨床療效多不理想。采取更有效的措施清除肺內(nèi)大量的黏稠分泌物，解除氣道阻塞，成為肺部感染治療的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道纖支鏡下吸痰及肺泡灌洗能有效清除呼吸道內(nèi)分泌物，解除支氣管阻塞，改善患者肺通氣、換氣功能，局部注藥部位準(zhǔn)確療效確切，是治療難治性肺部感染安全、簡(jiǎn)便、實(shí)用、有效的手段[6]。本研究結(jié)果顯示，治療組的死亡率為5.6%，而對(duì)照組為25.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明早期應(yīng)用纖支鏡技術(shù)對(duì)重癥腦卒中患者進(jìn)行氣道處理能有效降低患者的死亡率。

總之，對(duì)重癥腦卒中患者早期應(yīng)用床邊纖支鏡技術(shù)能有效地降低肺部感染的發(fā)生率、縮短肺部感染控制時(shí)間、降低患者的機(jī)械通氣率及死亡率，是重癥腦卒中患者氣道處理的有效手段。

[1]鄧之駒,楊水泉,瘳浩峰.急性腦卒中病人醫(yī)院獲得性肺部感染162例分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2005,3(4)：316-317.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)：379-380.

[3] 王吉耀,廖二元,胡品津,等.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：76-79.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性腦缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)：146-153.

[5]張銀清,陳漢民,廖圣芳,等.經(jīng)纖支鏡吸痰治療重癥腦卒中并發(fā)肺部感染療效觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9(5)：94.

[6]張福瑞,劉霞,岳新召,等.纖維支氣管鏡灌洗治療頑固性肺部感染的臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(9)：43-44.