沈姣梅

（湖北省武漢市第五醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430050）

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作報(bào)道，產(chǎn)后出血造成孕產(chǎn)婦病死率為34.1/10萬，居導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位[1]，子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦健康[2]，以往武漢市第五醫(yī)院使用縮宮素、米索前列醇和巧特欣（卡貝縮宮素）預(yù)防產(chǎn)后出血起到一定的作用，但對有些有產(chǎn)后出血高危因素的患者效果差，有的患者甚至導(dǎo)致子宮不保，自2008年11月始對存在產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)前加用鈣劑預(yù)防產(chǎn)后出血以來，產(chǎn)后出血量大大減少，近兩年武漢市第五醫(yī)院沒有1例因產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除的病例，對提高婦女生活質(zhì)量及提高產(chǎn)科質(zhì)量起到了很重要的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年11月至2010年12月在武漢市第五醫(yī)院住院分娩孕婦有4052例，選擇其中無血液系統(tǒng)疾病有出血高危因素的孕婦100例為補(bǔ)鈣組，100例中巨大兒30例，雙胎10例，子癇前期14例，羊水過多14例，瘢痕子宮16例，產(chǎn)程延長6例，多次妊娠（＞5次）10例。選取同期有上述出血高危因素的孕婦100例為對照組，此組術(shù)前不用鈣劑。兩組年齡、孕周無明顯差異，分娩方式均為剖宮產(chǎn)。

1.2 方法

補(bǔ)鈣組術(shù)前切開皮膚前10min將10%葡萄糖酸鈣10mL加入5%葡萄糖注射液250mL快速靜脈滴注，兩組均于胎兒娩出后給予縮宮素20 U宮體肌內(nèi)注射，20U靜脈滴注，出血量多者均給予米索前列醇嚼復(fù)，必要時(shí)靜脈滴注巧特欣100μg（方法為100μg加入莫非管中緩慢滴注，10min滴注完畢），用容積法測定出血量。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中及術(shù)畢陰道積血量，產(chǎn)后2h出血量；②產(chǎn)前和產(chǎn)后24h血紅蛋白下降情況；③靜脈補(bǔ)鈣后各種副反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

由前述比照分析得出，補(bǔ)鈣組產(chǎn)后出血量顯著少于對照組，P＜0.01；產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.01；產(chǎn)后24h血紅蛋白平均下降值低于對照組，P＜0.01。靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣過程中未見明顯副作用。見表1。

表1 兩組產(chǎn)后出血情況比較（±s，mL，g/L）

表1 兩組產(chǎn)后出血情況比較（±s，mL，g/L）

500～1000mL ＞1000mL補(bǔ)鈣組 100 189±51 240±46 4 0 1.1±0.4對照組 100 270±53 390±38 12 6 2.6±0.6組別 例數(shù)術(shù)中及術(shù)畢陰道積血量產(chǎn)后24小時(shí)累積失血量出血例數(shù) 產(chǎn)后24h Hb下降值(g/L)

3 討 論

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和解決難產(chǎn)的主要手段，產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，而子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血占首位，保障“母親安全”目前已成為全世界的共識，因而如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的病死率已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在，故對有出血高危因素的產(chǎn)婦，術(shù)前預(yù)防性用藥，預(yù)防在前，積極減少產(chǎn)后出血是目前我們一直在努力的目標(biāo)，當(dāng)前環(huán)境，血源緊張稀缺，減少產(chǎn)后出血對患者和社會(huì)起到了不可估量的作用，事實(shí)證明，我們經(jīng)過2年的觀察，對有高危出血因素的產(chǎn)婦，術(shù)前用葡萄糖酸鈣后出血量大大減少。

3.1 妊娠時(shí)，由于子宮的變化，妊娠晚期子宮由非孕期約50g增大到1100g，體積由5mL增大到5000mL，子宮增大的組織學(xué)基礎(chǔ)是子宮肌細(xì)胞肥大，子宮肌細(xì)胞數(shù)目不變，子宮細(xì)胞內(nèi)充滿具有收縮作用的肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白，肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白必須與鈣離子及鈣調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物結(jié)合后才具有活力，活化的肌球蛋白激酶催化ATP磷酸化肌球蛋白輕鏈，解除了它對肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白化合物的抑制并激動(dòng)肌動(dòng)球蛋白ATP酶的活力，這樣可以啟動(dòng)子宮平滑肌收縮，引起子宮收縮，從而壓迫宮壁上血竇，達(dá)到止血作用。補(bǔ)充鈣劑可提高子宮肌球及腺苷酶活性增加間隙連接蛋白的數(shù)量，增強(qiáng)子宮收縮，而剖宮產(chǎn)子宮切口和胎盤剝離面的快速止血有賴于子宮肌的正常收縮和縮復(fù)功能及機(jī)體的正常凝血機(jī)制及快速有效的子宮切口的縫合；有研究表明，鈣作為凝血因子Ⅳ，在多個(gè)凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用，這樣有利于子宮胎盤剝離面血栓的形成，因此，鈣離子在產(chǎn)后止血過程中有著極其重要的作用。

3.2 孕婦血清含鈣總量在妊娠晚期降到最低點(diǎn)，但仍在生理范圍內(nèi)[3]，妊娠晚期更為明顯，其原因有：①妊娠期胎兒生長發(fā)育需鈣量和母體需要鈣增加，妊娠中期孕婦每天需要鈣1～2g，較非孕期增加了2～4倍，妊娠中晚期胎兒每天需要鈣約25～30g，這樣需要母體有足夠的鈣儲(chǔ)備，如不注意補(bǔ)充，這會(huì)導(dǎo)致母體血鈣量降低；②孕期母體血容量較非孕期增加約45%，孕婦血液處于稀釋狀態(tài)，大多數(shù)孕婦多合并低蛋白血癥和貧血，從而使血鈣濃度進(jìn)一步降低；③孕期泌尿系統(tǒng)的變化，由于妊娠期孕婦代謝增加和血容量增加，使腎臟負(fù)荷相應(yīng)增加，表現(xiàn)為腎血漿流量和腎小球?yàn)V過率增加，導(dǎo)致鈣排泄增加，從而導(dǎo)致血鈣降低；④妊娠期甲狀旁腺功能由于甲狀旁腺激素（PTH）分泌的增加而增強(qiáng)，PTH可以抑制腎臟對鈣離子的清除，同時(shí)又可以通過1，25-二羥基維生素D3合成的刺激導(dǎo)致腸道鈣離子吸收增加，從而導(dǎo)致孕婦血中鈣離子降低。

3.3 產(chǎn)后出血與諸多因素有關(guān)，如子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙等，其中子宮收縮乏力居首位，加強(qiáng)子宮收縮是預(yù)防產(chǎn)后出血最根本的治療措施[4]，剖宮產(chǎn)術(shù)中由于組織和血管的損傷、術(shù)者手術(shù)技巧及術(shù)中子宮肌纖維的損傷，對有出血高危因素的患者更加增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，故對有出血高危因素的患者術(shù)前預(yù)防性用藥可以起到很重要的作用。通過近2年的觀察我們發(fā)現(xiàn)，由于我國人民的飲食習(xí)慣和自我保健意識淡薄，特別是武漢市第五醫(yī)院處于經(jīng)濟(jì)相對落后的區(qū)域，流動(dòng)人口占大多數(shù)，有很多患者文化素質(zhì)差，不重視產(chǎn)前檢查，故大多數(shù)孕婦妊娠晚期查血鈣多低于正常，我們給予術(shù)前靜脈輸注葡萄糖酸鈣，能有效增加血清鈣濃度，能顯著減少產(chǎn)后出血量，增強(qiáng)了子宮平滑肌的收縮力，對有些高?；颊撸ㄈ缱影B前期）即使我們補(bǔ)充2～3g鈣，術(shù)后我們復(fù)查血鈣量，有些仍低于正常，基于此，我們對于有出血高危因素的患者，術(shù)前給予補(bǔ)充葡萄糖酸鈣1g完全是可以的，事實(shí)上，通過我們的觀察，術(shù)前靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，沒有發(fā)現(xiàn)任何副作用，但給予途徑我們認(rèn)為靜脈滴注較靜脈推注安全，因?yàn)殪o脈滴注可以減少血管壁的刺激，同時(shí)可避免靜脈推注由于濃度過高、注射速度快所致的心律失常、全身發(fā)熱等不良反應(yīng)[5]。通過武漢市第五醫(yī)院近2年的觀察與總結(jié)，本組資料中補(bǔ)鈣組通過靜脈補(bǔ)鈣，剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血量明顯低于對照組（P＜0.01），有顯著性意義，同時(shí)，靜脈輸注葡萄糖酸鈣過程中沒有發(fā)現(xiàn)明顯副作用。在當(dāng)今血源稀缺，且大多數(shù)患者害怕輸血感染血液性疾病的環(huán)境下，其作用巨大，對患者和社會(huì)都有利，且費(fèi)用低，方法簡單，安全，適合各級醫(yī)院廣泛使用。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：224-227.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：205-208.

[3]鄭巧莎,張艷萍.妊娠期補(bǔ)充鈣劑的臨床觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(2)：103-104.

[4]朱暉,何健箐.宮縮乏力致產(chǎn)后出血168例臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2003,9(4)：17.

[5]伍椅銘,胡巧桃.產(chǎn)前靜脈滴注葡萄糖酸鈣預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(14)：1880-1881.