秦德廣 楊 靈

廣東中山市黃圃人民醫(yī)院神經(jīng)外科 中山 528429

生態(tài)營(yíng)養(yǎng)在高血壓腦出血術(shù)后的應(yīng)用

秦德廣 楊 靈

廣東中山市黃圃人民醫(yī)院神經(jīng)外科 中山 528429

目的觀察生態(tài)營(yíng)養(yǎng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在高血壓腦出血術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。方法選擇我院42例高血壓腦出血術(shù)后(GCS評(píng)分4～8分)患者作前瞻性研究。生態(tài)營(yíng)養(yǎng)組于早期(術(shù)后12 h)開(kāi)始雙歧桿菌四聯(lián)活菌片3#+30 m L溫水胃管注入,3次/d,同時(shí)給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液持續(xù)胃管滴注;普通膳食組于早期(術(shù)后12 h)開(kāi)始給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液持續(xù)胃管滴注。結(jié)果生態(tài)營(yíng)養(yǎng)組支持后患者血清白蛋白、血清前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯優(yōu)于普通膳食組(P＜0.05);胃腸道功能障礙癥狀(上消化道出血、消化吸收功能障礙癥狀性腹脹、腹瀉和拒食等)明顯少于普通膳食組(P＜0.05),神志恢復(fù)快,生存質(zhì)量有顯著改善。結(jié)論高血壓腦出血術(shù)后患者早期給予生態(tài)營(yíng)養(yǎng)可以有效降低胃腸功能障礙的發(fā)生率,為病人提供足夠的營(yíng)養(yǎng)底物,利于病人的恢復(fù)。

生態(tài)營(yíng)養(yǎng);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);高血壓腦出血

近年來(lái)隨著人們對(duì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)諸多優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識(shí),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用研究報(bào)道逐漸增多,提出早期鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全可行,可增加胃腸血流,保護(hù)腸道屏障功能、有效降低應(yīng)激性潰瘍上消化道出血的發(fā)生率[1-3]。然而普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)改善胃腸屏障功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的功能有限。有學(xué)者報(bào)道[4]生態(tài)營(yíng)養(yǎng)：即在普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加益生菌,可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力,直接或間接改善胃腸屏障功能的功能。2007-12～2010-09我們采用生態(tài)營(yíng)養(yǎng)治療高血壓腦出血術(shù)后患者42例,并與普通膳食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確高血壓病史＞1 a,起病后12 h內(nèi)入院,顱腦CT確診腦出血并行手術(shù),GCS評(píng)分4～8分,均排除消化道疾病和代謝性疾病。共有42例患者符合上述條件,其中男26例,女 16例;年齡39～78歲,平均55歲。幕上出血29例,血腫量25～150m L,平均51 m L;幕下出血13例,血腫量10～30 m L,平均13m L。破入腦室者7例。手術(shù)方式：錐顱碎吸12例,小骨窗22例,大骨窗8例。隨機(jī)分成A組(生態(tài)營(yíng)養(yǎng)組)和B組(普通膳食組),每組 21例。2組患者年齡、起病后入院時(shí)間、出血量、出血部位、GCS評(píng)分和手術(shù)方式比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 營(yíng)養(yǎng)治療 A組：用H arris-Benedict公式測(cè)得的基礎(chǔ)能量消耗(BEE),按Cliffton公式[5]算出每天的靜息能量消耗(RM E),GCS評(píng)分≤7分時(shí)：RME(%)=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI);GCS評(píng)分≥8分時(shí)：RME(%)=90-3(GCS)+0.9(HR)+7(DSI)。喂養(yǎng)方法：術(shù)后立即插胃管,接負(fù)壓瓶。12 h后如胃潴留＜150 m L,則開(kāi)始鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。以雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州龍達(dá)新科生物制藥有限公司生產(chǎn))3#+30 m L溫水胃管注入,3次/d,同時(shí)給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF,紐迪希亞制藥有限公司,江蘇省無(wú)錫)：每 500 m L溶液含能量1575 KJ,蛋白質(zhì)15.0 g,氮2.35 g,NPC∶N=133∶1,碳水化合物46.2 g,脂肪14.6 g。輸液恒溫器勻速經(jīng)胃管滴入。喂養(yǎng)時(shí)頭高位30°,3～4 h檢查胃潴留1次,若＞150m L,則暫停2～4 h。胃腸營(yíng)養(yǎng)量以每天所需總量的1/4的量遞增,不足給予靜脈補(bǔ)充。3 d后輔以米湯、牛奶、蔬菜汁、肉湯等。B組：除不喂養(yǎng)雙歧桿菌四聯(lián)活菌片外均以相同的方法喂養(yǎng)治療。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) (1)人體測(cè)量指標(biāo)：肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC);(2)氮平衡和肌酐身高指數(shù)(ICr)：24 h排出氮量=24 h尿素總氮(UBun)+4 g,氮平衡(g/d)=攝入氮量-Ubun-4 g,肌酐身高指數(shù)(ICr)=尿肌酐(UCr)/標(biāo)準(zhǔn)尿肌酐×100;(3)血清生化指標(biāo)：血清生化全套(包括白蛋白、血糖);(4)胃腸道功能障礙癥狀：上消化道出血、胃內(nèi)容物返流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、蘇醒后拒食等;(5)意識(shí)狀態(tài)：記錄傷后 1、3、7、14、28 d晨的 GCS評(píng)分;(6)記錄感染發(fā)生率和死亡數(shù);(7)根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分評(píng)定病人傷后3個(gè)月的生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件包,計(jì)量資料均屬±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持前后指標(biāo)比較 2組均于治療4周后統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析。A組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后患者血清白蛋白、血清前白蛋白較支持前明顯增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后患者血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度較支持前略有增高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組與B組支持后比較血清白蛋白、血清前白蛋白,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);血紅蛋白、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度略有增高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組營(yíng)養(yǎng)支持前后指標(biāo)比較 (±s)

表1 2組營(yíng)養(yǎng)支持前后指標(biāo)比較 (±s)

組別肱三頭肌皮皺(cm)支持前 支持后 支持前 支持后 支持前 支持后 支持前 支持后 支持前 支持后血紅蛋白(g/L)血清前白蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)上臂肌圍(cm)A 組 9.8±2.3 11.7±2.3 161±66 280±69 31.5±2.9 43.5±3.6 22.7±6.1 24.1±6.7 11.6±4.2 12.9±2.9 B組 9.9±2.3 11.5±1.8 163±71 186±65 31.7±3.2 33.8±4.2 22.5±6.5 23.2±5.8 11.8±3.9 11.9±4.2

2.2 胃腸道功能障礙癥狀 A組上消化道出血發(fā)生率顯著少于B組(P＜0.01),胃內(nèi)容物返流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、蘇醒后拒食等明顯少于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組營(yíng)養(yǎng)支持后胃腸道功能障礙發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 意識(shí)狀態(tài)和預(yù)后 A組死亡2例,其中死于腦損傷1例,死于肺部感染1例;B組死亡6例,其中死于腦損傷2例,死于上消化道出血1例,死于腸功能衰竭和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)1例,死于肺部感染2例。傷后14 d、28 d GCS評(píng)分明顯高于B組;隨訪(fǎng)3個(gè)月,GOS評(píng)分恢復(fù)良好A組14例,B組15例,2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是腦血管病患者中病死率和致殘率最高的一種病,其病死率為35%～52%,通過(guò)外科手術(shù)的積極治療使病死率降至了10%～20%[6]。但高血壓腦出血好發(fā)于中老年人,發(fā)病前往往已有中老年性疾病如動(dòng)脈硬化、肺心病、慢性支氣管炎、消化道疾病等。所以一旦發(fā)病后較易出現(xiàn)并發(fā)癥,如肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等。特別腦出血早期,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),使全身代謝反應(yīng)發(fā)生明顯變化,如高能量代謝,高分解代謝,高血糖及免疫系統(tǒng)變化,能量消耗增加,蛋白分解大于合成,呈明顯的負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。因此,強(qiáng)調(diào)早期糾正,及早采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生,改善患者預(yù)后及康復(fù)有重要作用[2-3,7]。盡管普通膳食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)完整和免疫功能,但術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)依然存在問(wèn)題,最主要是胃內(nèi)容物返流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、蘇醒后拒食等。其原因除了喂養(yǎng)方法外,主要是由于腸道菌群失調(diào)[8]。本組病人普通膳食組結(jié)果顯示也證實(shí)了這一點(diǎn)。有研究[9]指出在普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加谷氨酰胺、精氨酸、益生菌等特殊營(yíng)養(yǎng)物后(即免疫營(yíng)養(yǎng)和生態(tài)營(yíng)養(yǎng)),在提高機(jī)體免疫力,改善腸道內(nèi)環(huán)境等方面優(yōu)于普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]生態(tài)營(yíng)養(yǎng)中所含益生菌具有促進(jìn)腸道內(nèi)一氧化碳合成,促進(jìn)胃腸黏膜血流量,從而起到保護(hù)胃腸黏膜的作用。有人通過(guò)對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷大鼠動(dòng)物模型研究證實(shí)生態(tài)營(yíng)養(yǎng)在促進(jìn)胃黏膜血流量方面優(yōu)于普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)通過(guò)抑制炎性細(xì)胞因子從而有效減少觸發(fā)繼發(fā)性胃腸道損害發(fā)生的途徑。許強(qiáng)宏等[8,13]也從臨床證實(shí)加用早期微生態(tài)制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在高血壓腦出血術(shù)后治療中應(yīng)用可改善腸黏膜屏障功能,減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,有效防止腸道菌群失調(diào),降低全身炎癥反應(yīng)。本組結(jié)果顯示,生態(tài)營(yíng)養(yǎng)組上消化道出血、胃內(nèi)容物返流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、蘇醒后拒食等明顯少于普通膳食組。分析原因可能與下列有關(guān)：一方面腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能中和胃酸并增加益生菌胃腸內(nèi)存活率,利于活菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)揮有效生物活性作用,抑制腸道炎性細(xì)胞因子的表達(dá)和腸黏膜免疫反應(yīng)[14]。同時(shí)刺激機(jī)體單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng),影響一氧化碳合成酶活性并調(diào)節(jié)胃黏膜NO合成,NO在自身發(fā)揮生物活性的同時(shí)還能刺激PGs的環(huán)氧合酶活性[15],與PGs一同發(fā)揮胃黏膜保護(hù)作用;另一方面,高血壓腦出血易發(fā)生腸道菌群失調(diào),大腸桿菌等病原微生物大量繁殖,而腸道優(yōu)勢(shì)菌遭到破壞,補(bǔ)充益生菌能抑制腸道革蘭陰性腐敗菌以及條件致病菌的入侵、定植、繁殖和移位,減少腸道中內(nèi)毒素及尿素酶的含量[16],改善了腸道內(nèi)微生態(tài)平衡,間接發(fā)揮了對(duì)胃腸黏膜的保護(hù)作用。補(bǔ)充的益生菌為腸道固有菌群組成,可分解淀粉和非淀粉多糖產(chǎn)生短鏈脂肪酸供給結(jié)腸黏膜細(xì)胞利用[17],促進(jìn)腸道黏膜形態(tài)恢復(fù)正常。從而減少了胃腸道功能障礙的發(fā)生,促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)。胃腸道功能的迅速恢復(fù),加快了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收,從而在最短時(shí)間內(nèi)糾正了機(jī)體出現(xiàn)的負(fù)氮平衡。本組資料生態(tài)營(yíng)養(yǎng)組血清白蛋白、血清前白蛋白均較普通膳食組明顯提高,證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述,高血壓腦出血術(shù)后早期給予生態(tài)營(yíng)養(yǎng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,可更有效保護(hù)胃腸黏膜,促進(jìn)胃腸功能的盡快恢復(fù)。從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),有效降低病死率和致殘率,提高生存質(zhì)量。

[1]張彬,張晨.老年高血壓腦出血患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2007,5(3)：179-190.

[2]龍登英.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持危重高血壓腦出血患者的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,11：3 168-3 169.

[3]羅秋云,羅偉良,邱金華,等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍上消化道出血預(yù)防作用的研究[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2006,10(5)：14-15.

[4]Bengmark S.Sunbiotic-control of inflammation and infection in trandplantation[J].T ransplant Rev,2004,18(1)：38-53.

[5]Robbert PR.Nu trtion in the head-in juried patient[J].New H oviz,1995,3：506-517.

[6]景文記,億宏崗.手術(shù)治療高血壓腦出血后67例死亡原因分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(3)：184-187.

[7]周承,陸澤元,張責(zé)昌,等.腸外營(yíng)養(yǎng)加腸內(nèi)在危重病人中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(3)：238-240.

[8]許強(qiáng)宏,戴海文,陳進(jìn),等.加用早期微生態(tài)制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在高血壓腦出血術(shù)后的應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2008,5(5)：336-338.

[9]楊忠全,古松崗,嚴(yán)江,等.微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胃腫瘤術(shù)后患者應(yīng)用的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(16)：2 761-2 763.

[10]徐營(yíng),李霞,楊利國(guó).雙歧桿菌的生物學(xué)特性即對(duì)人體的生理功能[J].微生物學(xué)通報(bào),2001,28(6)：94-96.

[11]唐靜,朱京慈.生態(tài)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷繼發(fā)急性胃黏膜損傷大鼠血清腫瘤壞死因子的影響[J].護(hù)理研究,2007,12(21)：3 128-3 130.

[12]唐靜,朱京慈.生態(tài)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)重型顱腦傷大鼠胃黏膜的作用[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(8A)：1-3.

[13]許強(qiáng)宏,嚴(yán)靜,陳進(jìn),等.微生態(tài)制劑強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在高血壓腦出血術(shù)后患者的應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2009,3(2)：105-107.

[14]白愛(ài)平,歐陽(yáng)欽,胡仁偉.雙歧桿菌抑制小鼠實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎腸道炎癥反應(yīng)的研究[J].中華消化雜志,2005,25(6)：344-347.

[15]Salvem ini D,M isko TP,Masferrer JL,et al.Nitric oxide activates cycloxygenase enzumes[J].Proc Nstl Acid Sci USA,1993,90(15)：7 240-7 244.

[16]Adaw i D,Ahme S,M ilin G.Effects pf dlifferen t p robiotic strainsof lactobacillus and bifidobacterum on bactenal translocation and liver in jury in acu te lienn jurym ode[J].Lnt JFood M icrobiol,2001,70(3)：213-220.

[17]Plummer S,Wwaver MA,Harris JC,et al.Clost ridium difficile pilot dtudy：effects of probiotic supplem en tation on the inciden ce of C difficile diar rhoea[J].Int M icro Biol,2004,7(1)：59-62.

R743.34

B

1673-5110(2011)07-0051-03

(收稿2011-03-01)