譚宗德 李 平 程新富 林愛(ài)龍 張志強(qiáng) 劉宗霖 錢(qián) 晟 陳紅慶 劉 寧

解放軍161中心醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430010

血腫腔置水囊對(duì)防止腦出血術(shù)后再出血的臨床療效

譚宗德 李 平 程新富 林愛(ài)龍 張志強(qiáng) 劉宗霖 錢(qián) 晟 陳紅慶 劉 寧

解放軍161中心醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430010

目的探討高血壓腦出血術(shù)后應(yīng)用水囊血腫腔壓迫防止近期再出血的臨床效果。方法選擇106例適合手術(shù)治療的高血壓腦出血病人,隨機(jī)分為水囊組48例,清除血腫術(shù)后血腫腔應(yīng)用雙腔水囊管壓迫并引流,24 h后分次水囊放水,3 d后拔除引流管。對(duì)照組58例,清除血腫術(shù)后硬膜下置普通引流管引流,術(shù)后2～3 d拔除引流管。術(shù)后拔管前復(fù)查頭部CT,了解再出血、腦水腫等情況,2組間進(jìn)行比較,治療康復(fù)3個(gè)月后根據(jù)GOS評(píng)分進(jìn)行療效判斷。結(jié)果水囊組術(shù)后繼發(fā)再出血2例,恢復(fù)良好16例,中殘18例,重殘9例,死亡5例。對(duì)照組再出血7例,恢復(fù)良好14例,中殘21例,重殘11例,死亡12例。結(jié)論高血壓腦出血術(shù)后血腫腔置水囊對(duì)防止術(shù)后近期再出血有可靠效果,并提高了其搶救成功率。

腦出血;手術(shù);水囊;療效

腦出血是高血壓病的一種常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,外科手術(shù)治療是其重要的搶救措施,伴隨著外科技術(shù)的發(fā)展,并逐漸顯示出外科治療的優(yōu)勢(shì)[1],但術(shù)后近期繼發(fā)再出血,嚴(yán)重影響病人預(yù)后,已引起了臨床高度重視[2-3],我院2009-03～2010-12對(duì)高血壓腦出血病人進(jìn)行腦內(nèi)血腫清除術(shù)后應(yīng)用水囊血腫腔壓迫防止術(shù)后繼發(fā)再出血,取得初步效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn) 選擇高血壓腦出血適合手術(shù),家屬完全自愿,無(wú)嚴(yán)重糖尿病者,腦疝早期或中期(即單側(cè)瞳孔縮小或散大),GCS評(píng)分6分以上病人。

1.2 一般資料 本組106例病人,有明確2 a以上高血壓病史103例(97%),并無(wú)規(guī)則服藥治療,3例無(wú)明確高血壓史,但術(shù)前及術(shù)后血壓均明顯增高,心電圖檢查均示左室有不同程度肥大。水囊組男35例,女 13例,年齡 46～75歲,平均57歲。對(duì)照組男 37例,女21例,年齡 45～76歲,平均 56歲。

1.3 影像學(xué)檢查 全部病人術(shù)前均行頭部螺旋CT檢查明確診斷,并根據(jù)多田公式計(jì)算出血腫量,＜50 m L 25例,＞50～80m L 68例,＞80 m L 13例;基底節(jié)區(qū)出血84例,破入腦室13例,額葉腦出血6例,顳枕腦出血12例,枕頂葉腦出血4例。2組病人血腫量、出血部位隨機(jī)分組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 GOS評(píng)分 入院時(shí)病情,其中水囊組6～9分 18例,10～12分23例,13分以上7例。對(duì)照組6～9分22例,10～12分26例,13分以上10例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 全組病人均采用氣管插管全麻下手術(shù)清除腦內(nèi)血腫,水囊組48例,小骨窗手術(shù) 45例,去骨瓣3例,同時(shí)行腦室外引流4例。清除腦內(nèi)血腫后電凝徹底止血后,棉片壓迫血腫腔,觀(guān)察無(wú)出血,用止血紗布貼敷血腫腔壁后置14號(hào)雙腔氣囊尿管1根,氣囊內(nèi)注入生理鹽水6～8 m L以取代棉片壓迫血腫腔,引流管經(jīng)皮下隧道外接引流袋;術(shù)后1～2 d分次抽出氣囊內(nèi)鹽水,3 d后拔除雙腔引流管。對(duì)照組小骨窗手術(shù)53例,去骨瓣5例,同時(shí)行腦室外引流4例,清除腦內(nèi)血腫后硬膜下放置普通引流管,術(shù)后2～3 d拔除。術(shù)后拔管前分別復(fù)查頭部CT,比較2組術(shù)后再出血、腦水腫、腦積水情況,術(shù)后并給予常規(guī)吸氧、脫水、防感染、鎮(zhèn)靜、控制血壓、支持等搶救治療,3個(gè)月后根據(jù)GOS評(píng)分判斷臨床療效。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),組間比較采用t檢驗(yàn),P＜0.05,為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)進(jìn)入SS 10.00軟件系統(tǒng)處理。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 恢復(fù)良好,日常生活基本自理,無(wú)需他人照顧;中殘：日常生活部分自理,需扶行;重殘：臥床,日常生活完全需他人照料;死亡。

3.2 術(shù)后CT復(fù)查結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后CT復(fù)查結(jié)果比較 (例)

3.3 臨床療效 見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 (例)

4 討論

高血壓腦出血外科治療越來(lái)越受到臨床重視,術(shù)后近期再出血是術(shù)后最為嚴(yán)重兇險(xiǎn)的并發(fā)癥,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其類(lèi)他顱腦手術(shù),病死率高達(dá)45%[4]左右,嚴(yán)重影響其手術(shù)搶救成功率,為探討防止術(shù)后近期再出血發(fā)生,我們率先在國(guó)內(nèi)應(yīng)用雙腔氣囊管行血腫腔壓迫并引流,已取得初步臨床效果,并無(wú)加重腦水腫、增高顱內(nèi)壓之危險(xiǎn)[5]。

通過(guò)本組臨床研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后血腫腔應(yīng)用雙腔水囊壓迫止血并行腔內(nèi)引流,對(duì)防止術(shù)后再出血有明顯效果,通過(guò)術(shù)后復(fù)查頭部CT,與對(duì)照組比較：水囊組術(shù)后再出血發(fā)生率為4.2%,明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。對(duì)照組：腦水腫加重明顯增多(P＜0.05),與術(shù)后再出血有關(guān)。術(shù)后腦水腫無(wú)變化者2組無(wú)明顯差異(P＞0.05),說(shuō)明血腫腔置水囊并不會(huì)加重腦水腫,增高顱內(nèi)壓。隨訪(fǎng)結(jié)果：2組良好生存率比較,水囊組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05),2組病人病死率比較,對(duì)照組明顯高于水囊組(P＜0.05),2組病人殘疾生存率無(wú)明顯差異(P＞0.05),因此水囊組顯著提高了該類(lèi)病人的手術(shù)搶救成功率,大大降低了病死率。

術(shù)后近期再出血大多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi),且多數(shù)發(fā)生在第一次出血6 h內(nèi)行血腫清除者[6],主要原因?yàn)槌鲅缙?凝血尚未充分,出血血管血栓尚未形成,此時(shí)手術(shù)難以止血徹底,術(shù)后易再出血,因此,有報(bào)告認(rèn)為不宜過(guò)早手術(shù)。高血壓腦出血手術(shù)方式很多[7],大多采用小骨窗清除腦內(nèi)血腫,本組占92%,主要優(yōu)勢(shì)在于：手術(shù)創(chuàng)傷小,清除血腫完全,并在直視下,便于徹底止血,避免了穿刺抽血止血困難和術(shù)后需注射溶血酶治療等缺點(diǎn),減少了術(shù)后再出血和顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。為避免術(shù)后發(fā)生再出血,有作者認(rèn)為不必完全清除血腫[8],清除50%～80%即可,術(shù)后給予血腫腔尿激酶注射。我們認(rèn)為小骨窗手術(shù)可以完全清除血腫,術(shù)中注意勿吸血腫腔壁,并調(diào)節(jié)吸引力,清除血腫后血腫腔壁用止血紗布貼敷血腫腔,再行雙腔氣囊壓迫血腫腔并行腔內(nèi)引流,明顯減少了術(shù)后再出血,避免了術(shù)后注射溶血酶等操作造成顱內(nèi)感染的可能,同時(shí)完全清除血腫,減少了殘留血塊在溶解時(shí)釋放血紅素等有毒物質(zhì)對(duì)腦組織的繼發(fā)損傷,減輕腦水腫。

關(guān)于高血壓腦出血術(shù)后再出血的因素很多[9],主要因素為清除血腫后血腫占位效應(yīng)突然消失,腦內(nèi)壓降低過(guò)快,血腫原有填塞效應(yīng)消失,原有出血血管壓迫解除后重新開(kāi)放或血腫腔周?chē)X血流過(guò)度灌注,加之長(zhǎng)期高血壓病人,腦血管終端動(dòng)脈壁波璃樣硬化,彈性差,術(shù)后病人血壓波動(dòng)大,容易引起術(shù)后再出血。因此,術(shù)后密切觀(guān)察病情,注意防止病人燥動(dòng),保持血壓穏定,同樣對(duì)防止術(shù)后再出血具有重要作用。

[1]Thom psom KM,Gerlach SY,Jorn HK,et al.Advances in the care of patients w ith intracereb ral hemorrhage[J].Mayo Clin P roc,2007,82(8)：987-990.

[2]張立業(yè).高血壓腦出血術(shù)后再出血臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(12)：239-240.

[3]霍凌峰.高血壓腦出血術(shù)后再出血原因及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(19)：42-43.

[4]檀巨寧,畢艷華,雷學(xué),等.高血壓腦出血術(shù)后再出血臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2010,32(17)：2 358-2 359.

[5]譚宗德,李平,程新富,等.水囊壓迫防止顱內(nèi)血腫術(shù)后再出血的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,1(14)：15-17.

[6]王建清,賈豐,錢(qián)勇.高血壓腦出血最佳手術(shù)時(shí)間研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(3)：572-575.

[7]司東明,劉獻(xiàn)志.高血壓腦出血外科治療新進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(1)：77-79.

[8]丁振榮,劉漢華,楊華,等.高血壓腦出血術(shù)后近期再出血分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(5)：295-296.

[9]秦家振,李運(yùn)軍,羅永春,等.高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析及對(duì)策[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2008,7(2)：178-179.

Effects hyponome pressing the tune of hematoma on preventing rehaem orrhagia postoperation in apoplexy

Tan Zhongde,LiPing,Cheng X in fu,eta l.Departmentof Neurosurgery,the NO.161Re ferral Hospita lof the Chinese Peop le's Liberation Army,Wuhan430010,China

ObjectiveTo study the clinical effects of hyponome p ressing the tune of hypertension cerebralhemorrhage p reventing rehaemorrhagia after post-operation in apop lexy.MethodsOne hund red and six hypertension cerebral hemorrhage patients suiting operation were divided thehyponome group by di-cavity hyponome pressing and draining the tune post-operation,and control group being put common drainage tubeunder duramatermembraneafter removed hematomaand removed the d rainage tube after 2 or 3 days.We rechecked head CT after 24 hours of post-operation,and get themessage of rehaemorrhagiaand encephaledema.The curative effect w as judged according to the scaleof G lasgow Coma Sca leafter3 months recovery.ResultsTwo patientsw ith rehaemorrhagia,16 cases recovered fine,18 cases withmoderate disability,9 casesw ith severe disability,5 cases died in the hyponome group,whereas 7 patients with rehaemorrhagia,14 cases recovered fine,21 cases with moderate disability,11 casesw ith severe disability,12 cases died in the control group.ConclusionThere are reliable clinical effects on preventing rehaemorrhagia post-operation in apop lexy by hyponome pressing the tune of hematoma,w hich can improve the a-chievement ratio of the rescue.

Cerebral hemorrhage;Operation;Hyponome;Curative effect

R743.34

A

1673-5110(2011)07-0008-03

(收稿2011-01-15)