張 蕊，徐 珽，唐 堯(四川大學華西醫(yī)院藥劑科，成都 610041)

近年來，抗感染藥研究進展很快，很多療效確切，質量穩(wěn)定，安全可靠的抗感染藥新品種、新劑型不斷涌現，面對品種繁多的藥物，既給臨床用藥提供了較大的選擇范圍，也給臨床醫(yī)師合理選用造成了一定的困難?；诖?，本文就2007—2009年成都地區(qū)17家醫(yī)院抗感染藥利用進行了統(tǒng)計分析，以期了解使用情況，發(fā)現問題，提出解決建議，促進醫(yī)療質量的提高。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于成都地區(qū)17家醫(yī)院2007—2009年上報上海市藥品監(jiān)督管理局科技情報研究所的藥品銷售數據，包括藥品名稱、規(guī)格、數量、金額、生產企業(yè)等信息。

1.2 方法

根據《新編藥物學》(第16版)，將抗感染藥分為抗生素、磺胺類及其他化學合成藥、抗病毒藥、抗真菌藥、抗寄生蟲藥、消毒防腐藥、抗結核藥及抗麻風藥、抗感染中草藥等8類，統(tǒng)計并比較2007—2009年成都地區(qū)各類抗感染藥的用藥金額，用藥金額排序前10位的藥品，DDDs排序前10位的藥品等相關信息，并采用金額排序法和DDDs排序法進行比較分析。以限定日劑量(defined daily dose，DDD)來計算用藥頻度(DDDs)。限定日劑量指為了達到主要治療目的，用于成人的平均日劑量［1］，主要取自 WHO 2010版 ATC＆DDD索引系統(tǒng)，對上述未收載的藥物以《中華人民共和國藥典》(2005版)及《新編藥物學》(第16版)所推薦的主要適應證成人平均日劑量而定。用藥頻度(DDDs)=年消耗總劑量/DDD值，其含義為以限定日劑量為單位的某藥品的消耗量。DDDs越大，說明藥物的使用頻度越高，反映臨床對該藥的選擇傾向性越大［2］。

2 結果與分析

2.1 2007—2009年抗感染藥用藥總金額及增長情況

2007—2009年間用藥總金額持續(xù)穩(wěn)定增長，增幅每年均在28%左右?？垢腥舅幍挠盟幗痤~也相應增長，2009年較2008年而言，漲幅略有增加。而抗感染藥的構成比雖然有增有減，但基本保持平衡，見表1。

2.2 2007—2009年抗感染藥各亞類用藥金額

3年間，除了四環(huán)素類外，各類抗感染藥的用藥金額都顯著增長，見表2。其中，頭孢菌素類藥物的用藥金額遙遙領先，居第2、3位的是磺胺類及其他化學合成藥和青霉素類藥物。四環(huán)素類的用藥金額及用藥比例均出現了比較明顯的降低，大環(huán)內酯類和磺胺類及其他化學合成藥的用藥比例每年均持續(xù)降低，而抗病毒藥和抗真菌藥這兩類藥物的用藥比例在3年間，有較大幅度的增長。

表1 2007—2009年抗感染藥總體用藥情況(萬元，%)Tab 1 Overall utilization status of anti-infective drugs from 2007 to 2009(10 000 Yuan，%)

2.3 2007—2009年抗感染藥銷售金額排序前10位的藥品

在排序前10位的藥品中廣譜β-內酰胺加酶抑制劑所占份額較大，且排名逐年上升，除此以外，頭孢美唑、頭孢米諾的上升速度也非?？欤Z酮類的左氧氟沙星和莫西沙星卻有比較明顯的下降，見表3。

表2 2007—2009年抗感染藥各亞類用藥情況Tab 2 Utilization status of each subcategory of anti-infective drugs from 2007 to 2009

表3 2007—2009年抗感染藥銷售金額排序前10位的藥品Tab 3 Top 10 anti-infective drugs in terms of consumption sum from 2007 to 2009

2.4 2007—2009年抗感染藥DDDs排序前10位的藥品

3年間DDDs排序情變化較大，主要體現在頭孢米諾、頭孢美唑排位的快速上升，莫西沙星和左氧氟沙星的DDDs值明顯降低，見表4。另外，DDDs排序大多數與金額排序不一致，3年中差別均較大的是:哌拉西林/他唑巴坦雖然金額排名靠前但DDDs卻相對較低。

表4 2007—2009年抗感染藥DDDs排序前10位的藥品Tab 4 Top 10 drugs anti-infective drugs in terms of DDDs from 2007 to 2009

3 討論

2007—2009年，成都地區(qū)17家醫(yī)院的抗感染藥持續(xù)位居總用藥金額構成比的首位，3年間藥物利用總體來說呈現這樣的特征:抗耐藥菌株抗菌藥物使用量較大;抗病毒藥、抗真菌藥迅猛增長;氟喹諾酮類藥物限制性使用。這樣的改變與成都地區(qū)流行病學的變化及國家相關政策調控是密切相關的，具體分析如下。

3.1 抗菌藥物用藥金額分析及增長率

3.1.1 頭孢菌素類:3年的數據相比，大部分的抗感染藥的用藥金額都顯著增長，說明感染性疾病的發(fā)病率在逐年攀升。其中，頭孢菌素類藥物的用藥金額遙遙領先，其次是磺胺類及其他化學合成藥和青霉素類藥物，這說明細菌感染仍然是最常見的感染性疾病。

3.1.2 四環(huán)素類:四環(huán)素類藥物是廣譜抑菌劑，除了常見的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及厭氧菌外，多數非典型病原菌也對本類藥物敏感，且由于其價格低廉，曾經被廣泛應用。但此次監(jiān)測數據顯示，四環(huán)素類藥物的用藥金額及用藥比例在3年間均出現了比較明顯的降低，這說明臨床對這類藥物的使用率減少，歸其原因，主要有兩方面:其一，由于這類藥物廣譜且價廉，所以多年來被廣泛應用，甚至于畜牧業(yè)亦大量使用，這樣就導致了四環(huán)素類藥物耐藥性顯著性增加，特別是臨床常見病原菌［3］。其二，四環(huán)素類藥物具有眾多嚴重的不良反應，包括肝腎毒性、骨髓毒性、口腔黏膜及牙損害等。綜上，該類藥物在近幾年已不再受臨床喜愛。

3.1.3 大環(huán)內酯類和磺胺類:大環(huán)內酯類和磺胺類及其他化學合成藥的用藥比例每年均持續(xù)降低，說明臨床對這兩類藥物偏愛度降低，這與大環(huán)內酯類耐藥性增加及氟喹諾酮類藥物限制性使用有關。另外，在過去，外科醫(yī)生在圍術期預防性使用抗菌藥物時，偏愛氟喹諾酮類，但2008年衛(wèi)生部48號文及緊接其后的2009年38號文發(fā)出后，明確限制了氟喹諾酮類藥物在外科圍術期的預防性使用，這也導致了氟喹諾酮類藥物使用率的降低。

3.1.4 抗病毒藥:抗病毒藥和抗真菌藥這兩類藥物用藥比例的增長幅度較大，這是由于目前廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及放療、化療等的應用增多，使得深部真菌、病毒的感染率也在逐年上升，使抗真菌藥和抗病毒藥的使用量增大。

3.1.5 氟喹諾酮類:左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋異構體，屬第3代氟喹諾酮類藥，抗菌譜廣而均衡，耐藥率低，具有良好的藥動學/藥效學特性和強大的組織穿透力，所以在2007、2008年臨床應用十分廣泛，無論是銷售金額還是DDDs在2年內都表現非常突出。但隨著左氧氟沙星大量的應用，其安全性問題也逐漸凸顯出來。2009年5月，SFDA發(fā)出警告，要求“警惕左氧氟沙星注射劑的嚴重不良反應”，并指出:“在國家藥品不良反應監(jiān)測中心病例報告數據庫中，與左氧氟沙星注射劑相關的嚴重病例報告在氟喹諾酮類品種中較為突出。嚴重不良反應/事件以全身性損害、中樞及外周神經系統(tǒng)損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害、胃腸系統(tǒng)損害為主，其中過敏反應問題較為典型?！迸c此同時，國內相關文獻也報道氟喹諾酮類抗菌藥物的不良反應占到了相關醫(yī)院的 42.55%和16.95%［4，5］在此之后，成都眾多醫(yī)院均對左氧氟沙星進行了限制性的使用，因此，在2009年的監(jiān)測數據中，我們不難看到，該藥品的銷售金額顯著下滑，DDDs值也有明顯降低。

而同樣出現此類問題的還有莫西沙星。作為第4代氟喹諾酮類藥物，莫西沙星有強大的抗菌活性和極廣的抗菌譜，無論是口服制劑還是注射制劑曾經很受臨床的喜愛，但2008年6月，拜耳公司證實莫西沙星會導致嚴重肝損害和皮膚反應，并發(fā)出警告:“建議患者警惕嚴重肝損害和大皰性皮膚反應的早期癥狀和體征，建議醫(yī)生在處方莫西沙星時，尤其是治療非嚴重感染時，應充分考慮有關抗生素合理使用的專業(yè)指導意見?！倍鴼W洲藥品管理局更于08年8月，提出“應限制性使用含莫西沙星的藥品，在治療急性細菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎的急性發(fā)作和社區(qū)獲得性肺炎時，只有當其他抗菌藥都無法使用或治療無效時，才能使用莫西沙星?！蓖瑫r，“還建議加強莫西沙星口服制劑產品的警告。”因此，在2007、2008年排位較前的莫西沙星在2009年，銷售金額顯著降低，DDDs值更是排在前10位之外。

3.1.6 β-內酰胺加酶抑制劑:在銷售金額及 DDDs值排位前10位的藥品中廣譜 β-內酰胺加酶抑制劑占據了較多的份額，這些加酶抑制劑的大量使用與目前細菌耐藥狀況有關。近10多年來新的抗菌藥物不斷出現，但隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥情況也日趨加重。導致細菌耐藥的機制有很多，最普遍的就是產水解酶導致抗菌藥物的失效，而水解酶中又以 β-內酰胺酶最為常見。為了對抗β-內酰胺酶對β-內酰胺類抗菌藥物的破壞，β-內酰胺加酶抑制劑的使用就顯的格外重要了。常用的酶抑制劑主要包括克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦3種，其酶抑制活性逐漸遞增，克拉維酸最弱，他唑巴坦最強。再加上克拉維酸若使用時間較長本身反而會誘發(fā)更強的β-內酰胺酶的產生，而舒巴坦和他唑巴坦不僅不易誘酶，且具有直接抗不動桿菌的活性［6］，所以這兩者的使用明顯高于克拉維酸。

3.2 DDDs排序分析

DDDs排序大多數與金額排序不一致，說明藥品DDDs與金額不成正比，DDDs排名前列主要取決于:(1)藥物本身有廣泛的適應證;(2)學術界對藥物臨床治療作用的再認識［5］。一些藥物雖然金額排名靠前但DDDs卻相對不高，如哌拉西林/他唑巴坦等，這些藥物價格偏高，所以也限制了臨床的應用。

3.3 抗菌藥物合理使用及藥學監(jiān)護

抗感染藥濫用所引發(fā)的嚴重后果已經成為人類的災難，抗菌藥物的合理使用早已成為世界性的課題。作為藥師應加強各種形式的宣傳，強化臨床對正確、合理使用抗菌藥物的意識，同時根據相關數據分析制定相關的措施，從而使抗菌藥物的使用更趨規(guī)范合理。對于臨床藥師應積極向臨床醫(yī)生分析每一種抗菌藥物的藥代動力學特點、規(guī)律，并根據藥敏協(xié)助醫(yī)師及時調整用藥，并綜合藥物經濟學的指標，盡量選用窄譜藥物，建立最佳給藥方案，才能更好的減少抗菌藥物的不合理使用［7］。

綜上所述，成都地區(qū)的抗感染藥的使用基本是合理的，這與成都地區(qū)較早開展臨床藥學工作，臨床藥師積極介入臨床醫(yī)療活動有密切的關系。

［1］ 劉春雨，楊利平，趙 郁，等.2003—2005年成都地區(qū)喹諾酮類藥物應用分析［J］.中國藥師，2007，10(5):500.

［2］ 姚軍紅，馮 琳，侯曉云，等.2005年南京市22家醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)藥物利用分析［J］.江蘇藥學與臨床研究，2006，14(6):410.

［3］ 謝景超.抗菌藥物耐藥性的研究進展［J］.中國感染控制雜志，2003，2(1):66.

［4］ 丁志杰，王 樂，顏清華.我院114例藥品不良反應分析報告［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(6):570.

［5］ 張 莉，董明明，盧協(xié)勤，等.我院354例藥品不良反應報告分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(11):866.

［6］ 馮 琳，侯曉云，戴惠珍，等.2004年長江流域6城市循環(huán)系統(tǒng)藥物利用分析［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2006，26(3):328.

［7］ 蔡衛(wèi)民，呂遷洲，張建中，等.2005年上半年上海地區(qū)抗菌藥物使用調查分析［J］.藥物流行病學雜志，2006，15(4):227.