張 玲，符 穎，陳曉旭

黑龍江省大慶龍南醫(yī)院超聲心動(dòng)室，黑龍江大慶 163453

由于椎-基底動(dòng)脈與椎體關(guān)系密切，其穿插于椎間孔中，走行復(fù)雜多變，產(chǎn)生一系列綜合性腦缺血性臨床癥狀和體征[1]。盡管目前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是數(shù)字減影動(dòng)脈造影（DSA），但由于DSA屬微創(chuàng)技術(shù)，且具有放射性，故不能作為椎-基底動(dòng)脈缺血性疾病常規(guī)的篩查手段。而超聲具有無創(chuàng)、簡便、無放射性等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上逐漸受到重視。然而以往超聲檢查只是針對某一段椎-基底動(dòng)脈進(jìn)行觀察，缺乏掃查的全面性，容易漏診或誤診疾病。本研究聯(lián)合應(yīng)用三種探頭對椎-基底動(dòng)脈全程進(jìn)行檢測，旨在進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率，評價(jià)此技術(shù)對椎-基底動(dòng)脈缺血性病變的診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象

157例病例均來自2009年1月～2010年12月我院神經(jīng)內(nèi)科的擬診為椎-基底動(dòng)脈供血不足的患者，男106例，女51例；年齡43～65歲，平均（52±16）歲。均DSA證實(shí)存在椎-基底動(dòng)脈病變，所有病例均經(jīng)CT或MRI檢查除外腦梗死、腦出血及腫瘤所致的眩暈。所有患者均行彩色多普勒超聲及DSA檢查，二者檢查時(shí)間前后不超過1周。

1.2 方法

1.2.1 儀器 荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Sonos 7500彩色多普勒超聲診斷儀，配備高頻凸陣探頭（8 MHz）、高頻線陣探頭（7～12 MHz）及低頻凸陣探頭（4 MHz）各一個(gè)。造影使用Philips公司生產(chǎn)的Integris 5000數(shù)字減影機(jī)，以及造影導(dǎo)管等。

1.2.2 方法 囑受檢者頸部墊高、放松、頭部偏向檢查對側(cè)，探頭置于頸部，首先應(yīng)用8 MHz高頻凸陣探頭“cardio”條件，探查雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段（圖1），椎動(dòng)脈起始段或頸段（V1段）（圖 2）；其次應(yīng)用 7～12 MHz高頻線陣探頭“cardio”條件，探查椎動(dòng)脈椎間隙段或椎骨段（V2段）（圖3）。然后囑受檢者俯臥位、前額頂床，取4 MHz低頻凸陣探頭置于枕骨粗隆下，應(yīng)用“TCD”條件，探查枕段或入枕骨大孔前段（V3段）、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（V4段）及基底動(dòng)脈（圖 4）。

1.2.3 DSA檢查 CDFI檢查1周內(nèi)行DSA檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算多頻率超聲整合技術(shù)檢查病變血管的數(shù)目，進(jìn)而獲得整合后超聲診斷椎-基底動(dòng)脈病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及檢查結(jié)果一致性Kappa分析。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷與多頻率整合后超聲檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性

超聲診斷各節(jié)段的敏感性為V1>SCA>V2>V4>BA>V3，特異性為 V2＞V4＞SCA＞V3＞BA＞V1，準(zhǔn)確性為 V2＞SCA＞V1＞V4＞ BA＞V3。多頻率整合后超聲檢查的敏感性為98.2%，特異性為99.0%，準(zhǔn)確性為98.2%。見表1。

表1 多頻率整合超聲檢測各節(jié)段狹窄/閉塞的比較（%）

2.2 多頻率超聲整合后超聲檢測各節(jié)段血管與DSA的一致性

多頻率超聲整合后超聲檢測各節(jié)段血管與DSA的一致性檢驗(yàn)詳見表2。一致性度量的Kappa值的P值均小于0.001，且Kappa值＞0.4，超聲檢測各節(jié)段血管與DSA的一致性好，V2＞SCA＞V1＞0.75，一致性更好。 Kappa 值的從大到小排序V2＞SCA＞V1＞V4＞V3＞BA，因此一致性的順序?yàn)?V2＞SCA＞V1＞V4＞V3＞ BA。

表2 超聲檢測各節(jié)段血管與DSA的一致性檢驗(yàn)

3 討論

超聲對椎基底動(dòng)脈病變檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，然而以往超聲檢查只是針對某一段椎-基底動(dòng)脈進(jìn)行觀察，缺乏掃查的全面性，容易漏診或誤診疾病。另外，不同頻率的探頭，由于自身的局限性，影響檢查的準(zhǔn)確性。

本技術(shù)通過凸陣和線陣探頭相結(jié)合、調(diào)節(jié)探頭頻率，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，避免各自的局限，增加了檢測的準(zhǔn)確性。

多頻率超聲整合后超聲檢測各節(jié)段血管與DSA的一致性的Kappa檢驗(yàn)有顯著性，說明與金標(biāo)準(zhǔn)的檢測結(jié)果符合，且Kappa值＞0.4，超聲檢測各節(jié)段血管與DSA的一致性好，說明本監(jiān)測方法與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性好，其結(jié)果可以接受。V2＞SCA＞V1＞0.75，一致性更好，說明本檢查技術(shù)對于起始段的檢測結(jié)果更好，這與小凸陣探頭的應(yīng)用有關(guān)。小凸陣探頭由于其體積小、頻率高、視野寬、使用靈活、呈扇形視野，不僅可以克服高頻線陣探頭不能改變聲束與血流夾角的問題[2]，又能克服低頻凸陣探頭體積大、頻率低、不能清晰顯示二維管腔情況的問題[3-5]。尤其對于肥胖、頸部短粗、椎動(dòng)脈起始段局部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及鎖骨下動(dòng)脈起始段開口位置較深和高齡患者，傳統(tǒng)高頻線陣探頭不能滿意觀察到起始段的管腔結(jié)構(gòu)以及彩色血流信號，本技術(shù)具有優(yōu)越性，提高了診斷的準(zhǔn)確性。高頻線陣探頭因其分辨率高測量管徑結(jié)果更準(zhǔn)確，能清晰顯示顱外段椎動(dòng)脈解剖形態(tài)并能測量顱外段椎動(dòng)脈的內(nèi)徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而了解顱內(nèi)特別是后循環(huán)的血供信息，因此在超聲檢測各節(jié)段血管與DSA的一致性檢驗(yàn)，V2段Kappa值0.844為最高，一致性最好；TCCD比以往單純應(yīng)用經(jīng)顱多普勒檢查“TCD”更加直觀，尤其是當(dāng)一側(cè)重度狹窄或閉塞時(shí)，如果椎-基底動(dòng)脈本身存在狹窄，很容易高估代償程度，而忽略狹窄。

本檢查技術(shù)與金標(biāo)準(zhǔn)比較，BA段檢測符合率最低，由于聲窗的限制及顱骨的聲衰減的影響，超聲束穿過顱骨后劇烈衰減，而基底動(dòng)脈深度又較深，約88 mm，二維聲像圖上不能清晰顯示管壁的結(jié)構(gòu)，主要通過PWD結(jié)合CDFI來判斷管腔是否有狹窄[6-7]。血管變異較高，探查技術(shù)要求較高，容易造成漏診誤診。多頻率整合后超聲檢查的敏感性為98.2%，特異性為99.0%，準(zhǔn)確性為98.2%，明顯高于國內(nèi)譚明賢等[6]檢測椎動(dòng)脈的敏感度和特異度（33.3%、89.0%），說明本方法優(yōu)于國內(nèi)的單一超聲頻率或單一模式的檢測方法。

由于檢查者手法及經(jīng)驗(yàn)原因單一超聲檢測更容易造成檢查結(jié)果的誤差，通過凸陣和線陣探頭相結(jié)合、調(diào)節(jié)探頭頻率可使誤差減小。臨床工作中應(yīng)該充分發(fā)揮不同頻率超聲的優(yōu)勢，針對不同節(jié)段的解剖特點(diǎn)有的放矢，提高診斷的準(zhǔn)確性。

[1]吳良浩.椎動(dòng)脈入橫突孔位置異常與眩暈的關(guān)系[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2005,12(6)：1-2.

[2]沈嬙,張建興,張峰,等.聯(lián)合應(yīng)用高頻小凸陣及線陣探頭評估頸部動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的研究[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2009,16(3)：183=185.

[3]陳潔,何文,鄔冬芳,等.小凸陣探頭在椎動(dòng)脈起始段檢測中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(10)：1572-1574.

[4]王劍君,崔亞,馬乾鳳.高頻超聲診斷兒童腸系膜淋巴結(jié)炎80例分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(21)：1643-1644.

[5]謝一炎.二維彩超診斷膽囊疾病的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(22)：1738-1739.

[6]譚明賢,周杰,陳勝利,等.彩色多普勒超聲檢查對頸部動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2007,20(5)：337-338.