蘇學(xué)會(huì)，劉桂榮，趙 萍，楊 明

河北省秦皇島市第二醫(yī)院呼吸科，河北昌黎 066600

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是我國北方的一種常見病及多發(fā)病，是當(dāng)前第四大死亡原因，晚期常因支氣管肺部感染、氣道阻塞、呼吸機(jī)疲勞等原因?qū)е潞粑ソ?，大部分患者需行有?chuàng)機(jī)械通氣治療，這就涉及到呼吸機(jī)的撤離問題。

呼吸機(jī)撤離是呼吸機(jī)由全部同期支持轉(zhuǎn)為自主呼吸過程，在撤機(jī)過程中不必要的延遲會(huì)增加機(jī)械通氣的復(fù)雜性，如肺炎或氣道損傷，同時(shí)增加治療的費(fèi)用。目前，有很多種撤機(jī)方法，70歲以上老年人由于體質(zhì)差，并發(fā)癥多，采用何種方法更有利于撤機(jī)，更有利于疾病的恢復(fù)有不同的觀點(diǎn)。我院觀察了兩種不同撤機(jī)方法對(duì)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院呼吸科2007～2010年住院患者中符合我國“慢性阻塞性肺疾病診治指南”診斷標(biāo)準(zhǔn)的COPD急性發(fā)作并Ⅱ型呼吸衰竭需行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者50例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各25例。對(duì)照組患者年齡70～89歲，平均76.78歲；男18例，女7例。試驗(yàn)組患者年齡70～90歲，平均78.56歲；男20例，女5例。兩組在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 通氣方法 兩組通氣模式均采用SIMV+PSV在進(jìn)行有效機(jī)械通氣的同時(shí)，積極進(jìn)行控制感染、祛痰、氣道分泌物引流、擴(kuò)張支氣管、糾正水電解紊亂及營養(yǎng)支持等綜合治療。

1.2.2 撤機(jī)方法 對(duì)照組：采用SIMV+PSV并用撤機(jī)的方法撤機(jī)，即在撤機(jī)開始時(shí)，將SIMV頻率調(diào)至0～4次/min后，再將PSV壓力水平逐漸下調(diào)，直至7～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），用以克服呼吸機(jī)管路及氣管插管的阻力時(shí)穩(wěn)定4～6 h，可以直接撤機(jī)。試驗(yàn)組：采用尋找肺部感染控制窗+自主呼吸試驗(yàn)+無創(chuàng)機(jī)械通氣的方法撤機(jī)，即在治療的第3～5天尋找肺部感染控制窗[1]：患者痰液量減少，痰液黏稠度變稀，痰色轉(zhuǎn)白，體溫下降，白細(xì)胞系數(shù)降低，胸片上支氣管肺部感染消退的同時(shí)行自主呼吸試驗(yàn)（時(shí)間為2 h），即采用低水平壓力支持法，通氣模式逐漸過渡到壓力支持為7～10 cm H2O的壓力，觀察2 h內(nèi)患者的心率、心律、呼吸、血壓、血?dú)夥治觥⒁庾R(shí)狀態(tài)等，若前后變化不明顯時(shí)可撤機(jī)，隨后給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。觀察兩組總的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、再插管率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VIP）發(fā)生率、住院時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件包處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組采用各自的方法均順利撤機(jī)，比較兩組的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、再插管率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、住院天數(shù)，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、再插管率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率及住院天數(shù)比較[n（%）]

3 討論

有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療COPD合并呼吸衰竭的常見策略，但延長有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間會(huì)帶來許多并發(fā)癥，如呼吸機(jī)依賴、氣道損傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，使病情反復(fù)，上機(jī)時(shí)間延長和撤機(jī)困難等[2]，當(dāng)病因消除，自主呼吸恢復(fù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)撤離機(jī)械通氣，避免呼吸機(jī)依賴及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，使病情反復(fù)，上機(jī)時(shí)間延長和撤機(jī)困難等，因此及早撤機(jī)是成敗的關(guān)鍵[3]。

引起COPD發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭而需使用機(jī)械通氣的原因有2個(gè)[4]：一是支氣管肺部感染加重，另一個(gè)是COPD急性加重期氣道阻塞加重，并且原已處于疲勞狀態(tài)的呼吸肌負(fù)荷加重、感染中毒、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等而導(dǎo)致功能惡化，出現(xiàn)通氣泵衰竭。以上兩個(gè)方面既是COPD病例上機(jī)的原因，也是對(duì)COPD病例撤機(jī)的主要影響因素[5]。因此，采用尋找肺部感染控制窗后，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫的治療方法以達(dá)成共識(shí)。

PSV是一種輔助通氣方式，是在患者自主呼吸觸發(fā)的前提下，每次吸氣者預(yù)先設(shè)定好的一定水平的正壓支持以輔助患者吸氣，呼氣末正壓（PEEP）在COPD呼吸衰竭的臨床應(yīng)用是多年來人們發(fā)現(xiàn)COPD患者存在一定水平的內(nèi)源性PEEP，故適當(dāng)加用低水平（3～5 cm H2O）的PEEP可減少呼吸功[6]。

在本試驗(yàn)中，筆者與北京朝陽醫(yī)院北京市呼吸疾病研究所的王辰、張洪玉的研究結(jié)果一致，患者均為70歲以上的COPD老年患者，常因體質(zhì)差，肺部感染重，合并電解質(zhì)紊亂，感染性休克，心、腎功能不全，低蛋白血癥等原因而導(dǎo)致呼吸功能惡化，出現(xiàn)泵衰竭，在尋找到肺部感染控制窗的同時(shí)，這些并發(fā)癥未能及時(shí)糾正，積極拔出氣管插管，有可能造成再次插管，從而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。單純應(yīng)用常規(guī)的撤機(jī)方法撤機(jī)，延長了有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[9]，因此，筆者把兩種撤機(jī)方法有機(jī)地結(jié)合起來，并加以改進(jìn)，自主呼吸實(shí)驗(yàn)由原來的6 h改為2 h，若通過，再拔出氣管插管，并給予無創(chuàng)機(jī)械通氣。本組觀察結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用肺部感覺控制窗、自主呼吸試驗(yàn)（由6 h縮短至2 h）及無創(chuàng)機(jī)械通氣的方法，對(duì)70歲以上老年人COPD有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，成功地盡早撤機(jī)，縮短了有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生機(jī)會(huì)顯著減少，降低了再插管率，有效地改進(jìn)了治療效果并降低了住院天數(shù)，從而降低了治療費(fèi)用，是臨床上值得提倡的機(jī)械通氣策略。

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