李冬霞，呂 晶，汪正文

空軍總醫(yī)院口腔科，北京 100046

MTA（master of tourism administration）具有良好的封閉性，主要由鈣和磷組成，這兩者都是牙齒的主要組成成分，對(duì)于修復(fù)牙齒有著特殊的作用。MTA應(yīng)用于切髓術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是近幾年來(lái)的一項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)，年輕恒牙的牙髓病和根尖周病在臨床上較為常見(jiàn)。由于其解剖生理的特殊性——根尖孔尚未形成，必須行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，使其根尖孔形成后，才能再行完善治療，恢復(fù)牙齒的功能；而牙髓切除術(shù)則適用于牙髓病變較輕又不能保存全部活髓者，對(duì)牙根尚未發(fā)育完全的年輕恒牙尤為適用。MTA對(duì)于這兩種類(lèi)型的屏障、切除技術(shù)有著重要的材料輔助作用，本次研究的目的就是要探索MTA和氫氧化鈣這兩類(lèi)材料在牙髓、根尖修復(fù)中的作用，觀察自2005年以來(lái)進(jìn)行的MTA切髓術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、且平均隨訪2年的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月～2009年10月在我院進(jìn)行切髓術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療的患者共168例，患者年齡7～21歲，平均14.3歲；前牙68例，雙尖牙32例，磨牙68例；急性根尖周炎111例，急性牙髓炎18例，慢性根尖周炎39例。全部病例均通過(guò)了X線片檢測(cè)，通過(guò)醫(yī)學(xué)鑒定，行切髓術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。168例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用MTA材料治療，對(duì)照組采用氫氧化鈣材料治療，兩組各有90顆牙，根據(jù)患者病情選取了適當(dāng)?shù)妮o助治療材料。

1.2 材料

MTA及氫氧化鈣為粉末、液體兩組分獨(dú)立包裝。取MTA粉以無(wú)菌蒸餾水調(diào)拌均勻成凝膠狀備用；雙糊劑型化學(xué)固化氫氧化鈣制劑（Dycal），均由美國(guó)登士柏公司提供。

1.3 治療方法

全部病例術(shù)前先進(jìn)行了X線片檢查，用牙髓活力測(cè)驗(yàn)儀測(cè)試牙髓活力，了解牙根的基本情況，以確定根管長(zhǎng)度。均采用了局部麻醉，并進(jìn)行了口腔清理，確保手術(shù)衛(wèi)生條件。

1.3.1 治療組 用30 ml/L過(guò)氧化氫及生理鹽水沖洗根管，根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x測(cè)出根管工作長(zhǎng)度，用擴(kuò)大針從3號(hào)到40號(hào)逐步擴(kuò)大根管，每換大1號(hào)數(shù)的擴(kuò)大針前用大量生理鹽水沖洗根管，以保證根管內(nèi)碎屑能被相對(duì)徹底地清除，然后用紙尖干燥根管，用50 g/L次氯酸鈉液沖洗后，封氫氧化鈣糊劑1周。復(fù)診時(shí)50 g/L次氯酸鈉沖洗清除根管內(nèi)的糊劑，將MTA與蒸餾水以一定的比例混合，銀汞輸送器將MTA輸送至根管口，用大號(hào)的垂直加壓器或者紙尖加壓，根據(jù)工作長(zhǎng)度將MTA充填至根尖部。反復(fù)充填，直至嚴(yán)密充滿離根尖3～4 mm的根管。術(shù)后測(cè)試牙髓活力，拍X線片觀察根尖發(fā)育情況，如牙髓喪失活力可行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。以后每3個(gè)月復(fù)診1次，拍X線片，觀察根尖發(fā)育情況。對(duì)于有急性癥狀的患牙，應(yīng)先做應(yīng)急處理，開(kāi)放引流，待急性炎癥消退后再繼續(xù)治療。術(shù)后每隔3個(gè)月復(fù)查一次，拍X線片，如果糊劑吸收超過(guò)2/3則重新更換糊劑，直至牙根延長(zhǎng)，根尖封閉或根尖處有鈣化組織沉積時(shí)，取出糊劑，常規(guī)根管充填。在臨床操作中應(yīng)注意，由于MTA需要在一定的濕度條件下才能固化，故MTA充填完畢后，需置一濕棉球于髓室內(nèi)，并暫封窩洞。MTA在3～4 h后可基本固化，一般2 d后常規(guī)進(jìn)行根管治療。治療時(shí)要注意，填充物只能與牙周組織輕輕接觸，填入壓力不要過(guò)大，避免將MTA壓出，以免加重組織的創(chuàng)傷，妨礙牙周組織的愈合和牙骨質(zhì)的封閉，不利于組織再附著。

1.3.2 對(duì)照組 術(shù)前行常規(guī)根管預(yù)備，器械進(jìn)入根管深度需距根尖1 mm，切勿傷及根尖組織及牙乳頭。用3%雙氧水和生理鹽水反復(fù)交替沖洗，清除根管內(nèi)感染壞死組織后在根管口處覆蓋氫氧化鈣制劑，術(shù)后給予抗生素頭抱拉定加激素地塞米松口服3 d，以防術(shù)后腫痛。術(shù)后每隔3個(gè)月復(fù)查一次，拍X線片，如果糊劑吸收超過(guò)2/3則重新更換糊劑，直至牙根延長(zhǎng)。

1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 切髓術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效評(píng)判采用成功和失敗兩種標(biāo)準(zhǔn)。成功的病例要有無(wú)叩痛表現(xiàn)，X線片顯示牙髓有活力，新生牙本質(zhì)封閉露髓孔，根管內(nèi)或根尖周無(wú)病變。成功的手術(shù)對(duì)于死髓牙來(lái)說(shuō)，同樣無(wú)疼痛表現(xiàn)，無(wú)明顯的臨床并發(fā)癥狀，并且根尖有繼續(xù)發(fā)育的臨床表現(xiàn)，根管腔縮小，根尖形成，根尖孔封閉。失敗的病例則有明顯的叩痛表現(xiàn)，封閉不嚴(yán)密，X線片示根尖孔未封閉，嚴(yán)重的患者有明顯的牙齒松動(dòng)現(xiàn)象。本次研究的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)就以成功病例和失敗病例為準(zhǔn)，以百分比形式作為基本對(duì)比。

1.4.2 患者滿意標(biāo)準(zhǔn) 滿意：患牙感覺(jué)良好，能很好地行使咀嚼功能，無(wú)叩痛，無(wú)松動(dòng)。一般滿意：患牙基本能行使咀嚼功能，無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，無(wú)叩痛。不滿意：患牙自覺(jué)不適，有叩痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均由SPSS 15.0軟件數(shù)據(jù)包處理，本次研究的切髓術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效評(píng)判數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以手術(shù)成功人數(shù)來(lái)分析MTA與氫氧化鈣在療效上的不同，以求找出更具備醫(yī)療成效的手術(shù)材料及手術(shù)方法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后切髓術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)療效對(duì)比

見(jiàn)表 1。

表1 治療組與對(duì)照組的術(shù)后綜合療效對(duì)比（例）

2.2 隨訪結(jié)果

見(jiàn)表2。全部患者均要求術(shù)后進(jìn)行X線片復(fù)查，復(fù)查時(shí)間根據(jù)個(gè)體差異各有所不同，術(shù)后的隨訪情況詳見(jiàn)表2。從表2可以看出隨訪的滿意度，治療組明顯好于對(duì)照組。

表2 隨訪6個(gè)月后兩組的滿意度比較[n（%）]

本次兩組病例，共168例患者均進(jìn)行了術(shù)后隨訪，最長(zhǎng)時(shí)間隨訪4年，最短時(shí)間隨訪6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為2年。同時(shí)對(duì)于術(shù)后牙根尖的屏蔽效果也進(jìn)行了X線片的對(duì)比分析，見(jiàn)表3、4。結(jié)果顯示，治療組效果明顯好于對(duì)照組。

表3 術(shù)后3個(gè)月治療組與對(duì)照組的X線屏蔽效果比較[n（%）]

表4 術(shù)后6個(gè)月治療組與對(duì)照組的X線屏蔽效果比較[n（%）]

3 討論

從表1可以看出本次研究中治療組除1例于術(shù)后第3天發(fā)生腫痛而失敗外，其余均成功，而且通過(guò)術(shù)后隨訪可知，采用MTA作為材料充填會(huì)保證術(shù)后的滿意度（表2），時(shí)間延長(zhǎng)也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥狀，反之會(huì)有更強(qiáng)的咬合力。相反隨著時(shí)間的推移，治療成功的牙齒檢查發(fā)現(xiàn)更健康，患者自覺(jué)咬合力更強(qiáng)（表4）。這一結(jié)果的獲得，一方面來(lái)自于MTA材料產(chǎn)生的生物誘導(dǎo)效應(yīng)，另一方面來(lái)自于牙髓自身的修復(fù)功能。MTA材料的抗菌性、封閉性和促進(jìn)牙髓自身修復(fù)的能力（主要指牙本質(zhì)橋的形成），是評(píng)價(jià)MTA療效最重要的三個(gè)方面。原本氫氧化鈣一直是臨床上活髓保存治療首選的蓋髓劑，自2003年起美國(guó)牙髓病學(xué)會(huì)首次將MTA加入到蓋髓材料中，目前這一材料正逐漸展現(xiàn)出其優(yōu)越的性能。在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中MTA能中和炎癥區(qū)的酸性產(chǎn)物，促進(jìn)無(wú)髓牙根尖周結(jié)締組織細(xì)胞分化，促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)，使根管側(cè)壁沉積類(lèi)牙骨質(zhì)和類(lèi)骨質(zhì)，延長(zhǎng)牙根，封閉根尖孔，同時(shí)游離碘可刺激肉芽組織生長(zhǎng)，減少組織滲出且吸收滲出液，保持創(chuàng)面干燥，利于消除炎癥和減輕疼痛，誘導(dǎo)組織礦化修復(fù)。用MTA充填者很少產(chǎn)生微漏，而在其他材料的邊緣出現(xiàn)3.8～14.9 μm的縫隙。此外，Super-EBA和IRM在有血液污染時(shí)，不能起到良好的封閉作用，而MTA可以在潮濕的環(huán)境下固化，不受血液的影響。MTA與接觸細(xì)胞和組織具有良好的生物相容性，而且MTA固化24 h后其細(xì)胞毒性可以忽略不計(jì)，本次研究也發(fā)現(xiàn)MTA引起的炎癥反應(yīng)最為輕微。由此可見(jiàn)，MTA具有良好的生物相容性，值得臨床應(yīng)用。

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