李智海 ，閆炳龍 ，胡望平 ，張忠源 ，葉桂云 ，陳小杰

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院麻醉科，福建南平 353000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建南平 353000；3.軍區(qū)福州總醫(yī)院生化科，福建福州 350025

布比卡因是目前常用局麻藥中作用維持時(shí)間最長(zhǎng)的酰胺類(lèi)藥物，局麻效果強(qiáng)，安全范圍寬，無(wú)血管擴(kuò)張作用，在手術(shù)麻醉中占有非常重要的地位，但其在腦脊液中的彌散度與腦脊液的生化特性有無(wú)關(guān)聯(lián)，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少。Schiffer等[1]報(bào)道企圖解釋許多臨床報(bào)告局部麻醉劑脊髓阻滯程度的不可預(yù)知性。最近的研究顯示腦脊液密度有重要的個(gè)體間差異。評(píng)價(jià)布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉脊髓阻滯程度主要的終末點(diǎn)與個(gè)體的腦脊液密度、總蛋白、葡萄糖之間存在差別關(guān)系[1]。本文通過(guò)腦脊液滲透壓等生化特性與布比卡因的麻醉效果相聯(lián)系，旨在探討腦脊液滲透壓對(duì)布比卡因麻醉效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

均為本院住院手術(shù)患者，所有患者均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)的擬行短時(shí)間（≤3 h）下腹部手術(shù)類(lèi)型。男61例，女158例；年齡19～82歲，平均（39.58±12.82）歲，術(shù)前檢查肝腎功能、心肺功能、血壓等基本正常。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法與儀器

腦脊液總蛋白測(cè)定用鄰苯三酚紅鉬絡(luò)合法[2-3]，腦脊液糖測(cè)定用氧化酶電極法，腦脊液鈉、氯測(cè)定用直接電極法。貝克曼-庫(kù)爾特LX20生化分析儀。

1.2.1.1 檢測(cè)方法：檢測(cè)對(duì)象均由下腹手術(shù)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合穿刺后抽取腦脊液2 ml，于離心機(jī)3 000 r/min離心5 min，貝克曼-庫(kù)爾特 LX20全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)腦脊液總蛋白、糖、鈉、氯等，儀器自動(dòng)計(jì)算滲透壓。

1.2.1.2 試劑：腦脊液總蛋白試劑購(gòu)自申能公司（鄰苯三酚紅鉬絡(luò)合法），糖、鈉、氯等試劑均為貝克曼原裝試劑。

1.2.2 麻醉方法

術(shù)前30 min肌注咪唑安定0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓等；患者取左側(cè)側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)選L3～4，使用腰硬聯(lián)合穿刺包，硬膜外穿刺成功后，再穿入聯(lián)合腰麻針，抽取腦脊液2 ml進(jìn)行腦脊液滲透壓監(jiān)測(cè)。

腰麻穿刺針達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔見(jiàn)腦脊液外流后，取7.5 mg/ml（0.75 g/dl）鹽酸布比卡因 2 ml（15 mg），混加 1 ml腦脊液，再注入進(jìn)行腰麻（0.5 g/dl布比卡因腦脊液稀釋藥液3 ml）。不加腎上腺素，注藥時(shí)穿刺斜口方向朝頭側(cè)，注藥速度為0.2 ml/s，剖宮產(chǎn)布比卡因用量為10 mg（剖宮產(chǎn)0.75 g/dl鹽酸布比卡因1.33 ml），普外科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)均為15 mg；麻醉成功后2 min用針刺測(cè)定痛覺(jué)減退平面。注藥完畢，馬上置患者仰臥位。專(zhuān)人記錄患者生命體征及注藥后反應(yīng)，并常規(guī)吸氧 2～3 L/min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 男性與女性手術(shù)患者比較

男性手術(shù)患者比女性腦脊液總蛋白、氯等指標(biāo)均顯著升高。 男性（n=61）：總蛋白（324.79±133.33） mg/L，氯（122±3.81） mmol/L；女性（n=58）：總蛋白（265.22±125.06）mg/L，氯（123.7±2.7） mmol/L（P＜0.01），腦脊液糖[男性（3.57±1.07） mmol/L，女性（3.23±0.53） mmol/L]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腦脊液滲透壓[男性（304.1±12.29）mOsm/L，女性（304.77±6.36） mOsm/L]、鈉差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），最大麻醉水平升高，但升高不明顯（P＞0.05）。

2.2 絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女比較

絕經(jīng)婦女在年齡上顯著升高：絕經(jīng)婦女（n=22）（54.32±7.88）歲；未絕經(jīng)婦女（n=36）（38.56±7.23）歲（P＜0.001），但最高麻醉平面、腦脊液滲透壓[絕經(jīng)婦女（305.77±7.83）mOsm/L，未絕經(jīng)婦女（304.15±5.30） mOsm/L]、總蛋白、糖、鈉、氯等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 剖宮產(chǎn)婦女與非妊娠婦女比較

剖宮產(chǎn)婦女年齡、腦脊液滲透壓、總蛋白、鈉均顯著降低（P＜0.001），腦脊液氯降低明顯（P＜0.05），在麻醉劑量明顯減少的情況下，其最高麻醉平面顯著升高（P＜0.001），腦脊液糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中的布比卡因比重

等比重0.5%布比卡因（用0.75%布比卡因2 ml與腦脊液1 ml的混合液，平均比重1.006 2），等比重局麻藥較重比重局麻藥在腰麻中具有明顯的優(yōu)越性。注藥后5～15 min出現(xiàn)明顯血壓下降而需應(yīng)用麻黃素處理的重比重組 （比重1.023 5）12 例，等比重組僅 2 例（P＜0.01），且重比重組傷口疼痛出現(xiàn)較等比重組早（P＜0.01），其運(yùn)動(dòng)阻滯消退較等比重組快（P＜0.05）[4]。本文選用等比重0.5%布比卡因。

3.2 男女性別、絕經(jīng)前后的腦脊髓液比重及滲透壓

比重（specific gravity）是一種物質(zhì)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化物質(zhì)的密度比，通常局部的麻醉劑指在20℃溶液對(duì)4℃水。大多數(shù)向鞘內(nèi)注射的無(wú)葡萄糖的布比卡因麻醉劑的比重是低于腦脊髓液的，但是，如果用冷卻到5℃的方法卻是高比重的。密度（density）是物質(zhì)對(duì)體積質(zhì)量比率，因溫度而改變，所以必須有特定的環(huán)境。腦脊髓液的密度女人比男人低，妊娠比非妊娠低，絕經(jīng)前的婦女比經(jīng)絕后的婦女低。這些差別導(dǎo)致不同的患者分組特殊的溶液（等比重與高比重）移動(dòng)差異[5]。本文腦脊液滲透壓與最大麻醉平面等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

男人的腦脊液密度、總蛋白濃度、葡萄糖濃度高于女人，密度（1.000 567±0.000 091） g/ml對(duì)（1.000 501±0.000 109） g/ml（P=0.014），總蛋白（0.46±0.18） g/L 對(duì)（0.32±0.13） g/L（P=0.001），葡萄糖（3.27±0.7） mmol/L 對(duì)（2.93±0.5） mmol/L（P=0.023）。這些檢查所見(jiàn)與本文相近，表明腦脊液密度影響局麻藥3 ml的0.5 g/dl布比卡因在蛛網(wǎng)膜下的分布，顯示腦脊液較高的密度，可期待較高的脊髓阻滯水平[1]。但是，腦脊液滲透壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），最高麻醉平面有升高，但升高不明顯（P＞0.05）。

表1 剖宮產(chǎn)婦女與非妊娠婦女各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較（ ±s）

表1 剖宮產(chǎn)婦女與非妊娠婦女各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較（ ±s）

注：剖宮產(chǎn)婦女最高麻醉平面為胸椎（T）：5.23±2.21；非妊娠婦女最高麻醉平面為胸椎（T）：7.07±1.91。剖宮產(chǎn)組最高麻醉平面與腦脊液滲透壓方差分析ANOVA：F=12.743，P=0.001。最高麻醉平面與腦脊液滲透壓的回歸方程及相關(guān)系數(shù)（r）：剖宮產(chǎn)婦女（n=100）A=44.46-0.13B（0.339）；非妊娠婦女（n=58）A=0.05B+5.48（0.017）

各項(xiàng)指標(biāo)非妊娠婦女（n=58） 剖宮產(chǎn)婦女（n=100） F值 P值最大麻醉水平（A）腦脊液滲透壓（mOsm/L）（B）腦脊液總蛋白（mg/L）腦脊液鈉（mmol/L）年齡（歲）腦脊液氯（mmol/L）T7.07（T3～11）304.77±6.36 265.22±125.05 146.20±2.82 44.53±10.70 123.70±2.70 T5.23（C7～T10）298.76±5.70 194.53±72.17 143.80±2.69 30.21±5.46 122.50±2.81 28.090 37.466 20.340 27.021 123.910 6.829＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.010

3.3 布比卡因的比重、滲透壓對(duì)腰麻的影響

鞘內(nèi)接受 （注射）10 mg布比卡因，用不同體積的0.9%NaCl與30%葡萄糖稀釋成各三組等比重的布比卡因與高比重的布比卡因溶液。等比重的布比卡因溶液滲透壓285～289 mOsm/L，高比重的布比卡因溶液滲透壓481～772 mOsm/L。等比重的布比卡因或高比重的布比卡因?qū)ψ钄喔杏X(jué)的持續(xù)時(shí)間或阻斷感覺(jué)向頭側(cè)擴(kuò)展二方面，局部麻醉藥的容量均無(wú)有意義的影響；而在麻醉的持續(xù)時(shí)間上，高比重的布比卡因與等比重的布比卡因相比更短[6]。

3.4 腰麻與腦脊液密度的關(guān)系

較低的腦脊液容積伴隨較高的腦脊液密度，即感覺(jué)阻斷水平高峰指示表明，腦脊液容積與密度是腰麻布比卡因擴(kuò)展散布的主要影響因素。通常布比卡因腰麻擴(kuò)展受CSF密度、容積影響。磁共振成像腦脊液波速也影響布比卡因腰麻的延續(xù)時(shí)間[7]。

3.5 腰麻與腦脊液滲透壓的關(guān)系

本文非妊娠婦女與剖宮產(chǎn)婦女兩組腦脊液滲透壓差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；剖宮產(chǎn)婦女組腦脊液滲透壓298.7 mOsm/L與腦脊液總蛋白194.5 mg/L均顯著低于非妊娠婦女組；剖宮產(chǎn)婦女組最大麻醉水平顯著高于非妊娠婦女組（P＜0.001）。剖宮產(chǎn)組最大麻醉平面與腦脊液滲透壓方差分析ANOVA：F=12.743，P=0.001。剖宮產(chǎn)組二者相關(guān)系數(shù)高于非妊娠婦女組。滲透壓反映腦脊液物質(zhì)顆粒的數(shù)量，比重反映腦脊液物質(zhì)的質(zhì)量，剖宮產(chǎn)組均顯著降低。一般情況下滲透壓與比重在腦脊液中密切相關(guān)。

3.6 腰麻中非妊娠婦女與剖宮產(chǎn)婦女的差別

本文100例剖宮產(chǎn)婦女麻醉劑量（0.75 g/dl鹽酸布比卡因1.33 ml）明顯低于58例非妊娠婦女（0.75 g/dl鹽酸布比卡因2.0 ml）的情況下，各項(xiàng)指標(biāo)比較顯示，腦脊液滲透壓、腦脊液總蛋白、腦脊液鈉均顯著降低（P＜0.001），腦脊液氯降低明顯（P＜0.05），最大麻醉平面顯著升高（P＜0.001），腦脊液糖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

鞘內(nèi)注射低劑量（0.1 mg）嗎啡制品加7.5 mg布比卡因剖宮產(chǎn)后無(wú)痛覺(jué)，可與高達(dá)0.4 mg嗎啡制品相比，效果相同。結(jié)合應(yīng)用布比卡因后值得注意的是有更少的瘙癢癥[8]。

3.7 腰麻中年齡的影響及未絕經(jīng)婦女與絕經(jīng)婦女的差別

通過(guò)分析絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女在年齡上有差異。本文36例絕經(jīng)婦女與22例未絕經(jīng)婦女各項(xiàng)指標(biāo)比較，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)婦女最高麻醉平面、腦脊液滲透壓、腦脊液總蛋白、腦脊液糖、腦脊液鈉、腦脊液氯等指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

為年老的（中年以上）髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)提供小劑量4 mg布比卡因配合20 μg芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。比較10 mg布比卡因，配合應(yīng)用一些小劑量的藥物對(duì)有效防止麻醉中發(fā)生的低血壓癥狀能起到意想不到的效果，幾乎剔除用血管加壓藥支持血壓[9]。

3.8 等比重布比卡因腰麻適用剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)腰麻用0.75%布比卡因1.33 ml與腦脊液1 ml的混合液，值得推廣。剖宮產(chǎn)組腦脊液滲透壓、總蛋白、鈉、年齡等四指標(biāo)顯著低于非妊娠婦女組，而最大麻醉水平顯著高于非妊娠婦女組（P＜0.001）。

比較重比重局麻藥與等比重局麻藥（0.75%布比卡因2 ml與腦脊液1 ml的混合液，比重1.006 2，共3 ml），在腰麻中等比重局麻藥組具有明顯的優(yōu)越性，它出現(xiàn)明顯血壓下降少，傷口疼痛出現(xiàn)晚（P＜0.01），運(yùn)動(dòng)阻滯消退遲（P＜0.05）。等比重局麻藥在腰麻臨床應(yīng)用中值得推廣[4]。

剖宮產(chǎn)應(yīng)用0.75%布比卡因1.5 ml（11.25 mg）為腰麻的最佳劑量。應(yīng)用布比卡因11.25 mg剖宮產(chǎn)腰麻效果確切：鎮(zhèn)痛質(zhì)量、麻醉平面維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯程度最滿(mǎn)意，麻醉后低血壓、惡心嘔吐、胸悶及腹部牽拉不適并發(fā)癥最輕[10]。

等比重組腰麻用藥為0.75%布比卡因2 ml加腦脊液1 ml稀釋至3 ml后注入2 ml。使用等比重布比卡因腰麻液，麻醉藥分布均勻，并較少受產(chǎn)婦體位影響，循環(huán)影響也較輕，下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)較快[11]。

[1]Schiffer E,Gessel EV.Cerebrospinal Fluid density influences extent of plain bupivacaine spinal anesthesia[J].Anesthesiology,2002,96(6)：1325-1330.

[2]胡盈瑩,胡望平,周長(zhǎng)邵,等.等尿液與腦脊液總蛋白測(cè)定方法研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,36(3)：56-57.

[3]胡望平,胡盈瑩,陳金花.用鄰苯三酚紅鉬絡(luò)合法測(cè)定尿液及腦脊液蛋白[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2003,18(6)：340-342.

[4]徐莉,郭曲練,鄢建勤,等.等比重與重比重局麻藥在腰麻中的臨床應(yīng) 用[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2005,30(3)：325-327.

[5]Hocking G.Intrathecal drug spread[J].British Journal of Anaesthesia,2004,93(4)：568-578.

[6]Malinovsky,JM,Renaud G,Le Corre P,et al.Intrathecal Bupivacaine in Humans：Influence of Volume and Baricity of Solutions[J].Anesthesiology,1999,91(5)：1260-1266.

[7]Higuchi H,Hirata JI,Adachi Y,et al.Influence of lumbosacral cerebrospinal fluid density,velocity,and volume on extent and duration of plain bupivacaine spinal anesthesia[J].Anesthesiology,2004,100(1)：106-114.

[8]Girgin NK,Gurbet A,Turker G,et al.Ntrathecal morphine in anesthesia for cesarean delivery：dose-response relationship for combinations of low-dose intrathecal morphine and spinal bupivacaine[J].Journal of Clinical Anesthesia,2008,20(3)：180-185.

[9]Gershon V,Bruce BD,Roman F,et al.Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged[J].Anesthesiology,2000,92(1)：6-10.

[10]毛金花.剖宮產(chǎn)應(yīng)用0.75%布比卡因腰麻的最佳劑量探討[J].江西醫(yī)藥,2009,44(10)：1005-1006.

[11]王猛,王群.不同比重布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)的效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(8)：51.