汪海燕 楊宏宇 唐 璟 楊輝俊 羅 娟 王 鋒 馬平平

（1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔頜面外科，廣東深圳 518036；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515041）

血管瘤及脈管畸形好發(fā)于口腔頜面部，破壞面容、影響器官功能，若并發(fā)感染或出血還可導(dǎo)致較嚴重的后果，應(yīng)予以積極治療。PYM聯(lián)合DXM瘤內(nèi)注射是治療脈管瘤的常用方法之一，但使用該方法常會發(fā)生一系列副反應(yīng)，如發(fā)熱、過敏、潰爛、出血、感染和肺纖維化以及其他全身反應(yīng)等。臨床醫(yī)生在使用該方法治療血管瘤及脈管畸形時不僅要注重療效，還要密切觀察注射后產(chǎn)生的副反應(yīng)。為了進一步了解PYM聯(lián)合DXM治療口腔頜面部血管瘤及脈管畸形的療效及其對機體產(chǎn)生的副反應(yīng)，本文對深圳北大醫(yī)院口腔頜面外科2003年2月～2009年6月應(yīng)用PYM聯(lián)合DXM進行治療的血管瘤及脈管畸形病人進行了回顧分析。具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共收集病例160例，其中男50例，女110例。年齡32d～64歲不等，其中小于1歲者70例（43.8%），1～20歲38例（23.8%）。按照Waner和Suen方法[1]分類，血管瘤58例（36.3%），靜脈畸形72例（45%），淋巴管畸形14例（8.8%），其他類型16例。血管瘤生長于頰面部42例，唇部40例，腮腺區(qū)20例，舌部14例，鼻部14例，其他部位30例。瘤體最大為10.0cm×6.0cm×4.0cm，最小0.6cm×0.5cm×0.4cm。

1.2 治療方法

患者在接受治療前均詢問病史及行胸片檢查，結(jié)果正常者方可接受治療。對于較深在的瘤體可行MR了解病變范圍。按照平陽霉素8mg、地塞米松5mg和1%利多卡因2mL的比例混合后備用，根據(jù)瘤體部位、大小、深淺、患者年齡確定用量，一般注射藥劑1～3mL，每次劑量不超過8mg。對于比較局限表淺的脈管瘤可從病變周圍進針，沿水平方向進入病變處，注射藥劑直至病變腫脹變白；對于比較深在的病變應(yīng)穿刺，回抽無血后再注射。注射后針孔需按壓2～3min，以防藥液外溢和出血。對病變周圍血管盡可能進行暫時性阻斷，使藥物停留在病變內(nèi)更長時間。對眼瞼、唇等特殊部位的病變用藥需酌情減量。

1.3 隨訪

在患者第1次注射治療2個月后開始隨訪，最長隨訪6年，觀察瘤體大小變化、質(zhì)地及表面皮膚色澤等情況。如第1次注射后效果不明顯，需多次用藥，間隔時間7～14d，3～5次為1個療程，累計劑量不超過40mg。治療半年后患者復(fù)診時再次行胸片檢查，以后每半年復(fù)診行胸片檢查1次，比較PYM治療前后胸片有無變化。

1.4 療效評價標準

治愈：經(jīng)1個療程治療后，瘤體縮小90%以上，瘤體表面皮膚黏膜色澤正常，隨訪6個月以上無復(fù)發(fā)。顯效：用藥1個療程后瘤體明顯縮?。?0%以上），顏色變淡，隨訪無繼續(xù)增大但未完全消退。無效：經(jīng)1個療程治療后血管瘤無明顯變化或注射后稍縮小，隨訪又繼續(xù)增大。

2 結(jié)果

2.1 療效

160例患者經(jīng)治療后隨訪6個月以上，未發(fā)現(xiàn)無效病例，有效率為100%。具體治療結(jié)果見表1。

表1 160例患者PYM混合DXM治療療效[n(%）]

2.2 副反應(yīng)

所有患者注射后均發(fā)生局部腫脹，大多數(shù)患者注射后副反應(yīng)輕微，多為注射針孔處滲血，經(jīng)2～3min按壓后停止。34例患者注射后體溫升高（21.3%），其中1例35歲男性患者末次治療6h后伴發(fā)熱并主訴疼痛難忍，1例42歲女性患者末次注射后出現(xiàn)呼吸困難及發(fā)音障礙，對癥治療后癥狀緩解；1例32d男性患兒第3次治療后出現(xiàn)過敏性休克，主要表現(xiàn)為出汗、面色蒼白、脈速而弱，此后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺，并一度失去意識，后經(jīng)吸氧、激素注射等對癥處理后上述癥狀消失，意識恢復(fù)。隨訪時160例患者胸透結(jié)果均為正?；螂p肺紋理稍增強，與治療前比較無明顯變化，未發(fā)生肺纖維化現(xiàn)象。

3 討論

上世紀80年代Mulliken和Glowacki等將血管病變分為血管瘤和血管畸形兩大類別。1995年，Waner和Suen[1]在此基礎(chǔ)上進行了補充和完善，將血管畸形和淋巴管畸形統(tǒng)稱為脈管畸形，即將脈管性病變分為血管瘤和脈管畸形兩類，脈管畸形又分微靜脈畸形、靜脈畸形、動靜脈畸形、淋巴管畸形、混合畸形等。本組患者中血管瘤58例（36.3%），靜脈畸形72例（45%），淋巴管畸形14例（8.8%），其他類型16例。

血管瘤及脈管畸形好發(fā)于口腔頜面部，血管瘤多見于嬰兒出生時或出生后不久，90%以上的血管瘤可自行消退[2]，脈管畸形一般不會自行消退，隨生長發(fā)育逐漸增大。血管瘤和脈管畸形若任其發(fā)展均可破壞面容、影響器官功能，若并發(fā)感染或出血還可導(dǎo)致較嚴重的后果，所以應(yīng)予以積極治療。目前治療脈管性疾病的方法多種多樣，如手術(shù)治療、放射治療、激光治療、硬化劑注射、栓塞治療等。近年來國內(nèi)許多地方[3，4]開始使用PYM聯(lián)合DXM瘤內(nèi)注射的方法治療脈管性疾病。地塞米松（DXM）是糖皮質(zhì)激素的一種，激素用于治療嬰幼兒血管瘤已經(jīng)有30多年的歷史，國外許多文獻都有所報道[5]。此外，DXM還具有抗炎作用和減輕水腫作用，與PYM合用有較好的協(xié)同作用。另外注射藥物中混入利多卡因，注射時具有局部封閉和止痛作用，減輕局部疼痛。

本組160例患者使用PYM聯(lián)合DXM瘤內(nèi)注射的方法治療后有效率達100%。使用該方法治療脈管性疾病常會發(fā)生一系列副反應(yīng)，如發(fā)熱、過敏、潰爛、出血、感染和肺纖維化以及其他全身反應(yīng)等，這可能與平陽霉素的作用機制有關(guān)。平陽霉素(PYM)為糖肽類，是一種抗癌的抗生素，無免疫及骨髓抑制作用，經(jīng)研究與國外的博來霉素（Bleomycin，BLM）成分相近。1977年，Yura等[6]首先報道用BLM局部注射治療小兒囊性水瘤，取得良好效果。此后國外用BLM治療脈管性疾病，長期隨訪效果較好[7]。BLM能導(dǎo)致纖維生成，引起肺泡表面活性物質(zhì)嚴重的異常反應(yīng)—肺泡纖維素堆積，進而引起呼吸窘迫綜合征樣癥狀，最終導(dǎo)致肺纖維化[8]。PYM注射后易在局部積聚高濃度藥物致竇腔內(nèi)的內(nèi)皮細胞萎縮變性，破壞內(nèi)皮細胞，血小板黏著導(dǎo)致血栓形成，使瘤體纖維化，從而抑制血管瘤的發(fā)展和消除瘤腔，達到治療效果。早在上世紀60年代的臨床測試中就有關(guān)于BLM肺部毒副作用（BPT）的報道，導(dǎo)致肺纖維化的因素可能包括累計用量、低腎小球濾過率（GFR）、年齡、補充氧氣接觸、口服藥物釋放、用藥前已有肺部疾病及肺轉(zhuǎn)移程度等[9]。BLM還具有一定的超敏性，但較之BPT少見且易于對癥治療。相較于BLM，PYM的不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)較小，主要是發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等[10]，但近期亦有口底癌用PYM化療合并肺纖維化致死的病例報告。本組患者注射后均發(fā)生局部腫脹，注射后21.3%患者體溫升高，1例患者主訴疼痛伴發(fā)熱，1例患者末次注射后出現(xiàn)呼吸困難及發(fā)音障礙，1例患兒出現(xiàn)過敏性休克，這些可能與患者年齡、注射劑量有關(guān)，應(yīng)根據(jù)患者年齡、體重適當(dāng)減半或加倍用藥量[10]。本組治療對象均未發(fā)生胃腸道反應(yīng)或肺纖維化現(xiàn)象。

PYM聯(lián)合DXM瘤內(nèi)注射治療脈管性疾病簡單易行且基本不受年齡限制；局部創(chuàng)傷小，對周邊組織無傷害；在用量合適的情況下，無瘢痕形成，不影響功能及美觀；藥物的副反應(yīng)較少，是一種安全、有效的治療方法。因此，該方法值得在臨床上進行進一步的推廣，但在臨床推廣時仍要注意做好過敏等副反應(yīng)的急救準備。

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