肖順林，羅宏麗，馮碧敏(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，瀘州 646000)

兒童處于一個(gè)特殊的生理時(shí)期，其各系統(tǒng)器官功能不健全，肝臟對(duì)藥物的分解作用及腎臟對(duì)藥物的排泄能力低下，免疫機(jī)制尚未健全，因此兒童時(shí)期對(duì)藥物的不良反應(yīng)耐受力比較弱，發(fā)生藥品不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)大大高于成人［1］。為了解兒科用藥發(fā)生不良反應(yīng)情況，減少兒童藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，促進(jìn)兒科合理用藥，對(duì)我院2007年7月—2010年5月收集到的240例兒科藥品不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)務(wù)人員及藥學(xué)工作者提供參考。

1 資料與方法

對(duì)瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2007年7月—2010年5月上報(bào)的240例兒童ADR報(bào)告，按患者的性別、年齡、藥物類別、給藥途徑、ADR損害類型和臨床表現(xiàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 引發(fā)ADR的性別、年齡分布

新生兒(＜30 d)36例，嬰幼兒(1～3歲)130例，學(xué)齡前兒童(3～6歲)45例，學(xué)齡兒童(6～14歲)29例;男孩 134例(55.83%)，女孩 106 例(44.17%)。

2.2 引發(fā)ADR的給藥途徑及時(shí)間

在240例 ADR中，通過靜脈給藥方式達(dá) 191例，占79.58%;局部外用 29例，占 12.08%;皮下注射 8例，占3.34%;僅12例為口服，占5.00%。ADR大多數(shù)發(fā)生在滴注過程中30 min內(nèi)。

2.3 ADR涉及的藥品種類及分布

240例兒童ADR共涉及藥物11類51個(gè)品種。其中抗菌藥物7類17個(gè)品種，共115例，占 ADR總例次的47.92%;中藥制劑5個(gè)品種，占 ADR總例次的20.42%，其中痰熱清21例、喜炎平12例。引起ADR的前10種藥物分別為抗菌藥物(8種)和中藥注射劑(2種)，見表1、表2。

表1 引起ADR的藥物種類及發(fā)生率Tab 1 Categories of drugs inducing ADR and the incidences

2.4 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)

ADR累及的器官和(或)系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)見表3。

表2 小兒ADR涉及的抗菌藥物分類Tab 2 Classification of pediatric ADR-involved antibacterial agents

表3 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)分類及其臨床表現(xiàn)Tab 3 ADR-involved organs or system and the clinical manifestations

2.5 ADR嚴(yán)重程度、因果關(guān)系及轉(zhuǎn)歸

240例兒童ADR根據(jù)我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的ADR嚴(yán)重程度、因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，嚴(yán)重的1例(0.42%)，新的一般的13例(5.41%)，一般的226例(94.17%)。因果關(guān)系:“肯定”49例，“很可能”164例，“可能”20例，“可疑”5例，“可能無關(guān)”2例。不良反應(yīng)結(jié)果治愈123例，好轉(zhuǎn)117例。

2.6 ADR報(bào)告上報(bào)人員情況

醫(yī)師102名(42.50%)，護(hù)士113名(47.08%)，藥師25名(10.42%)，這說明我院部分臨床醫(yī)師和臨床藥師對(duì) ADR的認(rèn)識(shí)、理解和監(jiān)測(cè)工作還有待進(jìn)一步提高。

3 討論

3.1 兒童ADR與性別、年齡的關(guān)系

從年齡分布來看，我院上報(bào)的240例兒童ADR中，年齡小的患兒比例較高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［2］。其中6歲以下的幼兒211例，占87.92%，這與嬰幼兒水、電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)功能差、血-腦脊液屏障發(fā)育不完善、肝腎代謝器官發(fā)育不成熟等原因有關(guān)。ADR的發(fā)生，男孩比例較女孩高，但本次統(tǒng)計(jì)樣本數(shù)不是很大，性別與ADR的關(guān)系現(xiàn)尚無定論，年齡性別的影響還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。

3.2 兒童ADR與給藥途徑、聯(lián)合用藥的關(guān)系

240例兒童 ADR中191例是由靜脈給藥引起，占79.58%，靜脈給藥ADR的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他給藥途徑。由于靜脈給藥是藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，且誘因很多如熱原、PH值、滲透壓、微粒大小等都可能造成ADR的發(fā)生。除了藥品內(nèi)在因素外，還與藥物配制、藥物濃度、藥液放置時(shí)間、滴速等密切相關(guān)［3］。比如阿奇霉素單次靜滴時(shí)間不宜少于60 min，滴注液濃度不得高于2 mg·mL-1;若滴速過快或濃度過高，更易發(fā)生不良反應(yīng)。另外，ADR報(bào)告主要以住院患者為主，住院患者病情大多比較重，多采用靜脈給藥。門診患者病情相對(duì)較輕，多采用口服給藥，一般口服給藥ADR的發(fā)生率低于靜脈給藥，并且門診患者ADR難以追蹤，門診患者上報(bào)的病例相對(duì)較少。所以，ADR報(bào)表的來源不同也是靜脈給藥ADR發(fā)生率高的一個(gè)原因。目前WHO已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評(píng)定合理用藥的重要標(biāo)準(zhǔn)［4］，衛(wèi)生部2010年頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》中也將注射劑的使用率列入處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)［5］。但兒科臨床醫(yī)生和家長在治療過程中往往急于求成，大多選擇靜脈給藥方式，忽視了發(fā)生ADR的風(fēng)險(xiǎn)，這樣反而會(huì)增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，從合理安全用藥的角度出發(fā)，應(yīng)提倡“能夠口服給藥的，不要肌內(nèi)注射;能夠肌內(nèi)注射的，不要靜脈用藥”的治療原則［6］，對(duì)某些細(xì)菌性感染性疾病應(yīng)提倡序貫療法，這樣就能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

靜脈給藥的不良反應(yīng)發(fā)生率4倍于口服給藥，而多種藥聯(lián)合用發(fā)生不良反應(yīng)的發(fā)生率則是單獨(dú)用藥的9倍。聯(lián)合用藥在臨床中非常普遍，許多資料表明，聯(lián)合用藥的品種越多，越容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)，不易查明是哪一種藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)，給開展此項(xiàng)工作帶來一定困難。我院臨床醫(yī)生對(duì)兒童上呼吸道感染、非感染性腹瀉等兒科常見疾病，多采用抗菌藥物、抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用，比如頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、抗病毒藥三聯(lián)應(yīng)用，同時(shí)再加用口服的止瀉藥、微生態(tài)制劑、中成藥等。這種大撒網(wǎng)式的聯(lián)合用藥不僅增加了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成患兒ADR發(fā)生率的增高。由于藥物代謝酶分泌不足或缺少，腎功能發(fā)育不完善，對(duì)藥物的清除能力差;同時(shí)他們?nèi)狈ψ灾饕庾R(shí)，當(dāng)藥品不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)缺乏自我保護(hù)能力，因此他們更易發(fā)生ADR。兒童應(yīng)該僅在危、重、急或無法選擇口服等其他方式時(shí)，才選擇注射給藥方式，一般治療盡可能選擇單一用藥或二聯(lián)用藥。

3.3 兒童ADR的臨床表現(xiàn)

ADR臨床表現(xiàn)以皮膚及其附件的損害為最多，皮膚損害主要以皮疹為主，多數(shù)伴有瘙癢，一般較輕，停藥和抗過敏即可好轉(zhuǎn);其次是消化系統(tǒng)損害，其他類型的ADR較少;這與患兒主訴不充分、皮膚損害最容易被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。臨床上應(yīng)注意觀察用藥過程中ADR發(fā)生情況，尤其是說明書上沒有標(biāo)注的ADR?；純杭议L也應(yīng)學(xué)會(huì)看藥品說明書，配合醫(yī)師觀察隨訪，以幫助降低ADR的損害。

3.4 引起兒童ADR的藥物

在240例ADR中，主要由抗菌藥物和中藥制劑引起?？咕幬顰DR發(fā)生率和涉及品種均居各類藥物首位，這與兒童疾病特點(diǎn)，以及抗菌藥物不合理運(yùn)用有關(guān)，其中無明顯指征用藥、不合理聯(lián)合用藥、預(yù)防用藥時(shí)間過長、用藥劑量偏大、起點(diǎn)偏高等都是引發(fā)ADR的重要因素，這些不合理用藥現(xiàn)象在我院也是普遍存在的。其中青霉素及頭孢菌素不良反應(yīng)比例較高，這可能與臨床上這兩類藥物應(yīng)用較普遍有關(guān)，而毒性較大的氨基糖苷類因臨床使用較謹(jǐn)慎，無ADR報(bào)告。由表1可見，使用抗菌藥物引起的ADR為115例，占47.92%，可以看出在兒科抗菌藥物引起的ADR所占的地位。正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率、減少或減緩細(xì)菌耐藥性的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生要做到合理應(yīng)用抗菌藥物，就必須不斷更新知識(shí)，不要盲目濫用，盡量降低細(xì)菌耐藥和不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)關(guān)注各類抗菌藥物的不良反應(yīng)表現(xiàn)，提高識(shí)別能力，一旦發(fā)生，及時(shí)采取處理措施。

中藥制劑的ADR發(fā)生率高達(dá)20.42%，這與人們錯(cuò)誤認(rèn)為中藥純天然、無毒副作用而隨意濫用或加大藥物劑量使用有關(guān)。由于中藥制劑型改革的進(jìn)展，許多傳統(tǒng)中成藥制成了注射劑，如清開靈注射液、魚腥草注射液、喜炎平注射液、痰熱清等大量用于臨床，從而使中藥制劑引起的藥品不良反應(yīng)逐年上升。另外，中藥注射劑由于成分復(fù)雜，其所含蛋白質(zhì)或生物大分子可能作為過敏原導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生，在與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，發(fā)生配伍變化的可能性增加，不良反應(yīng)的發(fā)生率也升高［7］。同時(shí)中藥制劑質(zhì)量受到藥材質(zhì)量及制劑工藝的影響，同一藥材不同產(chǎn)地及不同制劑工藝生產(chǎn)的中藥制劑其成分也有所不同，這種復(fù)雜性很容易導(dǎo)致B型藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床上發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在處方中常將中藥注射劑與其它藥物配伍使用，比如射干抗病毒與青霉素一起注射;護(hù)士在靜脈滴注中藥注射劑過程中換上另一種藥物時(shí)，由于輸液器內(nèi)還存有少量藥物，造成配伍上發(fā)生變化，不溶性微粒增加。目前中藥注射劑廣泛應(yīng)用于臨床，在我院兒科應(yīng)用也是很普遍，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)重視中藥的不良反應(yīng)，提高警惕，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

4 結(jié)論

藥物的作用具有治病和致病的雙重性，藥品不良反應(yīng)是一個(gè)世界性的課題，兒童用藥的選擇更有待進(jìn)一步研究。在用藥時(shí)應(yīng)充分考慮兒童與成人生理結(jié)構(gòu)差異產(chǎn)生的藥物作用的特殊性和復(fù)雜性，加強(qiáng)臨床藥物監(jiān)測(cè)、患兒用藥后的跟蹤調(diào)查，最大限度地減少藥物的不良反應(yīng)，提高治療質(zhì)量，保證藥物臨床應(yīng)用安全、有效。

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［3］ 金桂蘭，唐 文，趙美菊.528例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］. 藥物流行病學(xué)雜志，2004，13(5):247.

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［5］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào).

［6］ 韓聯(lián)合，馮國清，王奎棚，等.402例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26(8):1045.

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