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(廣西河池市第一人民醫(yī)院,廣西 宜州 546300 E-mail：tnao1918@126.com)

我院于2005年1月～2010年9月收治的顱腦損傷并硬膜外血腫手術(shù)配合183例,采取單盲法隨機(jī)分為兩組,即觀察組93例和常規(guī)組90例,觀察對(duì)比采用“十”字開窗減壓法(觀察組)和常規(guī)骨瓣開顱法(常規(guī)組)進(jìn)行手術(shù)的效果。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 男143例,女 40例;年齡6～76歲,平均38.3歲。受傷原因：車禍72例,打擊傷56例,墜落傷26例,摔傷22例,其他傷 7例。入院時(shí) GCS計(jì)分：4～5分 8例,6～8分72例,9～12分68例,13～15分35例。原發(fā)昏迷52例,繼發(fā)性昏迷28例,其中有典型中間清醒期患者38例,伴對(duì)側(cè)肢體偏癱110例,有癲癇發(fā)作22例。瞳孔改變：一側(cè)瞳孔散大、光反射遲鈍42例。無意識(shí)障礙103例均有明顯頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。影像學(xué)檢查：血腫量(按多田公試計(jì)算)＜30ml 38例,30～60ml 94例,60～120ml 51例。急性硬腦膜外血腫148例,亞急性硬膜外血腫35例。病程5～20天,平均9.5天。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)該熟悉手術(shù)方法和步驟,及時(shí)無誤熟練地配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。手術(shù)方法：觀察組根據(jù)頭顱CT圖像定出血腫在體表的投影及其最厚點(diǎn),經(jīng)過最厚點(diǎn)做6～9 cm直切口,牽開頭皮,于創(chuàng)面顱骨中央鉆孔,并以此孔為中心點(diǎn),用銑刀或咬骨鉗向四周顱骨行“十”字形開窗直達(dá)離血腫邊緣約1.0 cm處,骨窗的寬度約0.8～1.0cm,用腦膜剝離子和用彎成L形的吸引器緊貼顱骨內(nèi)板小心清除血腫80%～85%即可。術(shù)中操作輕柔,避免撕扯硬膜,如周邊的滲血用明膠海綿壓迫止血,硬腦膜上出血點(diǎn)可用雙極電凝止血,仔細(xì)審視無活動(dòng)性出血,于“十”字骨窗角緣分別懸吊硬腦膜。常規(guī)組根據(jù)頭顱CT圖像定出血腫在體表的投影,做直切口或馬蹄形切口,牽開頭皮,用顱骨鉆和銑刀常規(guī)開骨瓣,小心清除血腫,充分止血,骨窗緣懸吊硬腦膜。如骨瓣開顱視顱內(nèi)壓情況是否復(fù)位。常規(guī)置入有2～3個(gè)側(cè)孔的硅膠引流管,另戳孔引出并固定于頭皮,測(cè)試通暢后,分層縫合頭皮,接引流袋。

1.3 結(jié)果評(píng)定 所有病例術(shù)后48h內(nèi)復(fù)查頭顱CT了解清除血腫程度;按GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分良好,能勝任日常工作及生活;4分中殘,生活能自理;3分重殘,生活需照顧;2分植物生存,長(zhǎng)期昏迷,呈去皮質(zhì)、去腦強(qiáng)直狀態(tài);1分死亡。并發(fā)癥包括術(shù)后再出血、顱骨缺損(直徑＞3 cm)、術(shù)前術(shù)后有癲癇發(fā)作、肺部感染及腎功能損害等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量數(shù)據(jù)用(±s)表示,用 u檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)和確切概率法,結(jié)果以P＜0.05為差異有顯著性,P＞0.05為差異無顯著性。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 術(shù)后48h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。本組183例術(shù)后均獲得CT掃描,血腫消失、中線復(fù)原158例(86.33%);有少量殘余血腫25例(13.67%),但無明顯占位效應(yīng),瞳孔恢復(fù)正常,無需特殊處理。其中,觀察組93例均一次手術(shù)成功,無一例再出血需二次手術(shù),而常規(guī)組3例(3.33%)因術(shù)后再出血經(jīng)二次手術(shù)治愈,未導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害。

2.2 兩組病人的手術(shù)時(shí)間和出血量情況 見表1。

表1 兩組病人的手術(shù)持續(xù)時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷出血量比較 (±s)

表1 兩組病人的手術(shù)持續(xù)時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷出血量比較 (±s)

組別 n 手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min)手術(shù)創(chuàng)傷出血量(ml)觀察組 93 36.35±7.51 21.13±6.58常規(guī)組 90 61.26±6.63 103.67±7.36 U 24.16 69.75 P＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組臨床療效比較 見表2。

表2 兩組病人的療效比較 (n)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為17.20%(16/93),對(duì)照組為25.56%(23/90),兩組比較差異無顯著性(χ2=1.90,P ＞0.05)。

2.5 隨訪 本組病例中共有130例獲3個(gè)月～6年隨訪,平均24個(gè)月,出現(xiàn)外傷性癲癇36例,經(jīng)保守治療得到控制,無植物生存和死亡病例。重殘5例住院期間并發(fā)肺部感染和腎功能衰竭,出院后病情無明顯進(jìn)展。

3 討論

硬膜外血腫占外傷性顱內(nèi)血腫約30%。血腫形成原因[1]：①硬膜表面細(xì)末分支血管損傷;②硬腦膜與顱骨分離損傷到靜脈;③硬腦膜中動(dòng)脈主干及主分支的損傷;④靜脈竇破損;⑤顱骨板障礙或骨縫出血。硬腦膜外血腫因很難吸收,應(yīng)積極予以手術(shù)清除,多采用骨窗開顱或骨瓣開顱減壓法清除硬膜外血腫[1]。常規(guī)骨窗開顱和骨瓣開顱血腫清除骨瓣復(fù)位術(shù)式適用于病程發(fā)展急劇、減壓充分者,但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷大,術(shù)中出血多,并發(fā)癥多,危險(xiǎn)性大,常規(guī)骨窗開顱顱骨缺損大,有損容貌;據(jù)報(bào)道[2]采用錐孔或鉆孔抽吸引流加尿激酶溶解血腫的術(shù)式,僅適用于意識(shí)狀況良好者,但術(shù)野過于局限,有一定的盲目性,不能直視手術(shù),術(shù)中出血處理困難;我們采用“十”字骨窗清除硬腦膜外血腫減壓法,將骨窗開顱或骨瓣開顱的方法清除血腫及錐孔或鉆孔引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)融于一體,克服了各自的弊端[1]。本觀察組手術(shù)所需時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組(P＜0.001),兩組病例的臨床效果和并發(fā)癥差異無顯著性(P均＞0.05)。

從本組對(duì)比結(jié)果分析,“十”字開窗減壓術(shù)清除硬腦膜外血腫具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間短,顱內(nèi)減壓快,病程短,減少病人痛苦,減少不必要的醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié),減輕病人心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)務(wù)人員的精力;②術(shù)中出血少,不需要輸血,免除輸血環(huán)節(jié)和降低醫(yī)療費(fèi)用;③可直視操作,護(hù)理配合不復(fù)雜,清除血腫較徹底;④術(shù)后殘留骨窗小,無明顯顱骨缺損,不需二期修復(fù)手術(shù),頭皮切口處外觀無明顯凹陷,解除病人心理壓力;⑤創(chuàng)傷小,損傷輕,簡(jiǎn)單易行,便于護(hù)理配合,并發(fā)癥少,病人及其家屬容易接受。

手術(shù)配合注意事項(xiàng)：器械和巡回護(hù)士熟悉掌握不同術(shù)式的手術(shù)方法和步驟,熟練配合麻醉師和手術(shù)醫(yī)生是順利完成手術(shù)缺一不可的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和安全保障措施之一。術(shù)前術(shù)中各種儀器設(shè)備、用物準(zhǔn)備齊全,手術(shù)過程必須嚴(yán)格無菌操作,密切觀察生命征變化;洗手護(hù)士必須嚴(yán)肅認(rèn)真做到傳遞器械輕、穩(wěn)、準(zhǔn),確保每件器械遞到術(shù)者手中不影響手術(shù)醫(yī)生使用;保持良好的心態(tài),做到及時(shí)正確領(lǐng)會(huì)和配合手術(shù)醫(yī)生處理各種應(yīng)急狀態(tài);術(shù)前及關(guān)顱前、后清點(diǎn)器械物品、腦綿片、敷料確認(rèn)無誤后依層縫合切口,防止遺留在顱內(nèi);如需置外引流管,注意保持有效引流通暢,并做好交接班。本組病例在我們嚴(yán)密有序的配合下手術(shù)得以順利完成,180例均一次手術(shù)成功,常規(guī)組有3例因手術(shù)區(qū)再出血需二次手術(shù),經(jīng)處理治愈出院。隨訪結(jié)果兩組共有36例(19.67%)出現(xiàn)外傷性癲癇,經(jīng)口服藥物得到控制,無植物生存和死亡病例。重殘5例出院后病情無明顯進(jìn)展,無死亡病例。

綜合上述研究表明,我們認(rèn)為對(duì)于輕型清醒硬膜外血腫患者較適用本法治療[5],采用“十”字開窗減壓法清除硬膜外血腫較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少,手術(shù)護(hù)理配合簡(jiǎn)單、方便、安全,手術(shù)效果好,并發(fā)癥少,值得臨床推廣。對(duì)合并有硬腦膜下血腫及腦挫裂傷,病程進(jìn)展快,中、深昏迷,中晚期腦疝患者不宜用此法手術(shù),應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓方法[4]或者聯(lián)合減壓方法進(jìn)行治療[5]。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998：332-334.

[2]呂雪豐,于昌玉,馬德旺,等.錐顱置管治療硬膜外血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(3)：150.

[3]譚翱,韋春嬋.應(yīng)用“十”字開窗減壓術(shù)治療硬膜外血腫效果觀察[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010,9(1)：79-82.

[4]Cai Xuejian,Wang yuhai,Chen Zhengli,et al.Clinical ap-plication of tentorium cerebelli hiatus incision treatment of severe and most severe brain injuries[J].Chinese Journal of Traumatology,2001,17(4)：82-85.

[5]譚翱.重型顱腦損傷治療進(jìn)展[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(5)：317-319.