(廣西憑祥市人民醫(yī)院外科,廣西 憑祥 532600 E-mail：bsnjhfyb@sina.com)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨上端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子,下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子。在大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子間均為松質(zhì)骨。轉(zhuǎn)子間骨折在臨床上為常見(jiàn)病、多發(fā)病,青壯年常見(jiàn)交通事故高能量功能損傷所致,中老年多由骨質(zhì)疏松引起。鎖定鋼板與解剖鋼板均可用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療,但是兩者的效果如何,作者進(jìn)行比較,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 對(duì)2006年1月～2009年12月在本院住院進(jìn)行手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者共77例,其中男43例,女 34例;年齡(69.4±5.8)歲;病程(5.7±3.2)天;Evans分型：Ⅰ型21例,Ⅱ型34例,Ⅲ型18例,Ⅳ型4例;均為閉合性單側(cè)骨折,未合并其它部位骨折。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,鎖定鋼板組38例,解剖鋼板組39例,兩組在性別、年齡、病程、骨折分型上差異無(wú)顯著性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均入院后常規(guī)行骨牽引或皮牽引。采用持續(xù)硬膜外或全身麻醉,取股骨近端外側(cè)縱形切口,顯露骨折處和股骨頸基底部,X射線透視復(fù)位滿意后,安放鋼板,置入松質(zhì)骨螺釘。切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管,逐層縫合切口。24～48h內(nèi)拔管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7天。術(shù)后早期鍛煉股四頭肌(一般為術(shù)后3天),并逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后每2～3個(gè)月復(fù)查X線片1次。骨折臨床愈合后,患肢逐漸下地負(fù)重行走。手術(shù)后隨訪6個(gè)月以上。

1.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定 髖關(guān)節(jié)功能按Sanders髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時(shí)間比較 兩組切口均一期愈合,骨折均骨性愈合,鎖定鋼板組骨折愈合時(shí)間為2.7～4.8個(gè)月,解剖鋼板組為2.8～5.0個(gè)月。兩組骨折愈合時(shí)間相近,見(jiàn)表1。

表1 兩組骨折愈合時(shí)間比較 (單位：月,±s)

表1 兩組骨折愈合時(shí)間比較 (單位：月,±s)

a：與解剖鋼板組比較,t=0.79,P＞0.05

組別 n 骨折愈合時(shí)間鎖定鋼板組 38 3.3±0.5a解剖鋼板組 39 3.4±0.6

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較 鎖定鋼板組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100%,解剖鋼板組為82.05%,7例因髖內(nèi)翻功能差。兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較,鎖定鋼板組優(yōu)于解剖鋼板組,見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能的比較 (n,%)

3 討論

3.1 解剖鋼板與鎖定鋼板的優(yōu)缺點(diǎn)比較 髖部骨折臨床較為常見(jiàn)青壯年常見(jiàn),于交通事故、塌方等高能量功能損傷所致,中老年隨年齡增長(zhǎng)、骨質(zhì)疏松,當(dāng)遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力則可發(fā)生。傳統(tǒng)的非手術(shù)療法已被逐漸摒棄,現(xiàn)多主張?jiān)缙谛袕?qiáng)有效的內(nèi)固定手術(shù),使患者在短時(shí)間內(nèi)可早期下床活動(dòng),有利于預(yù)防肺炎、尿路感染、褥瘡、靜脈栓塞等并發(fā)癥。股骨近端解剖型鋼板具有以下特點(diǎn)：①鋼板厚薄不一,應(yīng)力分散,不易折斷,符合人體生物力學(xué)要求,且固定牢固,術(shù)后并發(fā)癥少,適用于各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。②股骨近端解剖鋼板形態(tài)與股骨近端外側(cè)解剖形態(tài)相匹配,它能固定大轉(zhuǎn)子部冠狀面的骨片,也能固定小轉(zhuǎn)子的骨塊,從而恢復(fù)轉(zhuǎn)子部?jī)?nèi)后側(cè)的骨性支撐及股骨距結(jié)構(gòu)的完整性,達(dá)到防止髖內(nèi)翻的目的;特別是對(duì)于轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折能起到支撐復(fù)位作用。③解剖型鋼板在冠狀面和矢狀面有一定的可調(diào)節(jié)范圍,對(duì)于骨折復(fù)位后不同的頸干角要求及避開(kāi)骨質(zhì)量差的區(qū)域,可允許復(fù)位與插釘時(shí)出現(xiàn)的小誤差,并且操作簡(jiǎn)單。④內(nèi)固定有3個(gè)呈三角分布的松質(zhì)骨螺釘孔,3枚松質(zhì)骨螺釘可朝不同方向向股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨打入固定,對(duì)于股骨大轉(zhuǎn)子冠狀面的縱劈骨折,不影響向垂直于骨折線方向置入孤立螺釘,對(duì)骨折近端具有較強(qiáng)的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)作用和抗彎能力,并滿足肢體活動(dòng)時(shí)非負(fù)重下的需要。⑤該術(shù)式螺釘與鋼板分開(kāi),術(shù)中用手指可探測(cè)股骨頸方向和前傾角,無(wú)需透視既可完成螺釘固定,連接靈活,操作簡(jiǎn)單,加上螺釘直徑較細(xì),對(duì)股骨頭、頸內(nèi)的松質(zhì)骨血運(yùn)破壞較小,其拉力螺釘?shù)陌殉至Χ雀?有利于小轉(zhuǎn)子復(fù)位,恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性,同時(shí)具有良好的斷端加壓作用,有利于骨折的愈合。另外,鋼板近端還有2～3個(gè)備用孔,可配合拉力螺釘對(duì)轉(zhuǎn)子間后方骨塊及小轉(zhuǎn)子骨折塊進(jìn)行固定,使內(nèi)側(cè)得以建立骨完整性[2～4]。其不足之處是：①小轉(zhuǎn)子骨折破壞了內(nèi)側(cè)弓的完整性,骨結(jié)構(gòu)遭到破壞,則股骨頭頸與骨干之間失去骨性穩(wěn)定,若是粉粹性骨折則可出現(xiàn)轉(zhuǎn)子部壓縮,因鋼板與股骨頸內(nèi)的3枚螺釘方向可變,不利于頸干角的維持,容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定螺釘拔出、鋼板斷裂等并發(fā)癥。②解剖型鋼板無(wú)固定的釘板頸干角設(shè)計(jì),難于克服強(qiáng)大的剪切力,并且小轉(zhuǎn)子位于髖關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè),在切開(kāi)復(fù)位時(shí)暴露較困難,剝離范圍較大,損傷較多。③手術(shù)后的并發(fā)癥主要是髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形和骨不連[5]。鎖定鋼板外形與股骨近端骨骼外形匹配,術(shù)中不需塑形。其優(yōu)點(diǎn)主要是：①鋼板的形態(tài)符合轉(zhuǎn)子外側(cè)部的形態(tài),鋼板與股骨的固定更為服貼,并且釘板間角度穩(wěn)定,鋼板通過(guò)鎖定螺釘與股骨干、頭頸形成整體結(jié)合,能更好地維持骨折穩(wěn)定,有效克服松質(zhì)骨螺釘退出,防止髖內(nèi)翻的發(fā)生,利于術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。適用于各種類型的骨折。②釘板間鎖定結(jié)構(gòu),相當(dāng)于一個(gè)內(nèi)置的固定器,是一種框架結(jié)構(gòu),其鋼板不要求緊貼于骨,可以有效保護(hù)骨膜的血運(yùn),對(duì)骨折的愈合有積極的作用[6]。本研究中兩組骨折愈合時(shí)間相近差異無(wú)顯著性(t=0.79,P＞0.05),說(shuō)明兩種方法對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有良好的治愈率。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較,鎖定鋼板組優(yōu)于解剖鋼板組(χ2=5.48,P＜0.05)。

3.2 解剖型鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì) 股骨近端解剖型鎖定鋼板是根據(jù)股骨近端獨(dú)特的解剖學(xué)設(shè)計(jì),并充分考慮了該部位生物力學(xué)特點(diǎn),因具有彈性和較低的剛度,與傳統(tǒng)鋼板相比在骨植入物界面產(chǎn)生的應(yīng)力峰值低,因而不易發(fā)生骨塊的再移位和內(nèi)固定物松動(dòng)。鎖定鋼板不但具有解剖鋼板所有優(yōu)點(diǎn),而且彌補(bǔ)了解剖鋼板的缺點(diǎn)。3枚螺釘在股骨頭內(nèi)截面積大于股骨頸截面積且方向不同,所以其穩(wěn)定好。螺釘尾部與鋼板鎖定后,帶鎖定頭的螺釘被牢固鎖扣于接骨板,板釘之間的整體穩(wěn)定相當(dāng)于內(nèi)固定支架,而不是依靠鋼板與骨面之間的摩擦力,明顯增加固定強(qiáng)度,即使大轉(zhuǎn)子粉碎骨折較重,亦不會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)子部壓縮,另外,螺釘與鋼板角度固定維持頸干角不變,明顯減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。本研究髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于竇永峰等[7]研究結(jié)果,可能與所選擇病例范圍和采用的髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

總之,鎖定鋼板并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能良好等優(yōu)點(diǎn),更適合用于轉(zhuǎn)子間骨折的治療。

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