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(廣西武鳴縣人民醫(yī)院,廣西 武鳴 530100 E-mail：281202918@qq.com)

口咽癌發(fā)生部位深而隱蔽,易向舌根及咽側(cè)壁侵犯,術(shù)后造成全舌、口底、咽側(cè)壁復(fù)雜而大范圍的組織缺損,必須同期修復(fù)以封閉口底及咽腔成形,盡可能恢復(fù)患者吞咽及語(yǔ)音功能。2002年1月～2010年3月我科應(yīng)用帶蒂胸大肌肌皮瓣對(duì)32例口咽癌根治術(shù)后組織缺損進(jìn)行一期修復(fù),效果滿意,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例,男29例,女3例,年齡 47～73歲,病變均位于舌根及單側(cè)咽側(cè)壁黏膜,所有患者均排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中Ⅲ期患者5例,Ⅳ期患者27例。腫瘤TNM分期中,T3患者10例,T4患者22例。所有患者腫瘤均侵犯舌中線。為減少腫瘤負(fù)荷,降低腫瘤的活性及術(shù)中種植或轉(zhuǎn)移,為手術(shù)根治創(chuàng)造條件,術(shù)前均行常規(guī)誘導(dǎo)化療,未行術(shù)前放療。

1.2 誘導(dǎo)化療 CF加DDP加5-FU方案每一療程為5天,具體如下：第 1天 20%甘露醇 250ml靜脈快速滴注,DDP 100mg/m2加入2.5%NS 500ml靜脈滴注,速尿20mg靜脈注射。第 1～5天,每天CF 200mg/m2加入 5%GS 250ml靜脈滴注(21滴/min),3h滴完,滴一半時(shí)加 5-FU 375mg/m2靜脈注射?；熀?～3天,復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能正常后實(shí)施手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 舌頜頸聯(lián)合治療術(shù) 患者均行氣管切開(kāi)插管全麻,先行同側(cè)根治性淋巴結(jié)清掃,對(duì)側(cè)功能性淋巴結(jié)清掃,全舌、口底及咽側(cè)壁腫物邊緣1.0～1.5cm范圍切除軟組織,口底即下頜切牙舌側(cè)保留少許正常組織,以便舌成形用。

1.3.2 帶蒂胸大肌設(shè)計(jì)及切取 胸大肌肌皮瓣由胸大肌及其上的皮膚、皮下組織等組成,皮瓣定點(diǎn)為沿鎖骨中點(diǎn)畫(huà)一條垂直線,再由肩峰至劍突畫(huà)一條線,兩條相交點(diǎn)轉(zhuǎn)向內(nèi)下方的體表投影即為胸肩峰動(dòng)脈、靜脈走行[1],在乳頭內(nèi)側(cè)、劍突上按舌體大小及咽側(cè)壁缺損大小畫(huà)出大于缺損面1～2cm的單蝶島狀肌皮瓣(見(jiàn)圖1),這樣沿標(biāo)記切開(kāi)皮膚、皮下組織至深筋膜顯露胸大肌,自上而下從肋骨及肋間肌淺面掀起胸大肌及其附著的皮島,認(rèn)清胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支血管束,以血管束為軸,在肌肉兩側(cè)約2cm斷開(kāi)胸大肌形成肌肉血管蒂,向上翻轉(zhuǎn)180°,通過(guò)鎖骨下隧道(本組有9例使用斷開(kāi)鎖骨內(nèi)固定方法),蒂部用于覆蓋頸部淋巴結(jié)根治性清掃后暴露的頸總動(dòng)脈,島狀肌皮瓣用于修復(fù)口底、舌體,蝶形瓣修復(fù)咽部缺損。胸部創(chuàng)面行附加切口減張后直接拉攏縫合,頸部、胸部均安置負(fù)壓引流管。

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)

2 結(jié)果

32例患者中,除1例部分皮瓣壞死,其余31例皮瓣均成活,4例帶鼻飼管出院,28例能自行流質(zhì)飲食,語(yǔ)音含糊,但基本能進(jìn)行日常交流。

3 討論

口咽癌是口腔癌術(shù)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤,在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)多見(jiàn),均因起病初期未進(jìn)行及時(shí)有效的治療,拖延了診治,逐漸發(fā)展到雙側(cè)口底、舌根并累及咽部。最佳的治療方案仍是以根治性手術(shù)為主的綜合治療方案。手術(shù)范圍涉及舌骨以上包括口底、全舌體及咽壁黏膜組織,缺損范圍大,若不能實(shí)施有效的即時(shí)重建術(shù),將嚴(yán)重影響患者語(yǔ)言、咀嚼、吞咽功能及有術(shù)后感染的可能性。因創(chuàng)面大,目前進(jìn)行該區(qū)域的可用肌皮瓣有頸闊肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、胸鎖乳突肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣,根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：胸大肌肌皮瓣是理想的可造皮瓣,原因有：①胸大肌肌皮瓣位于胸廓的前上部,為扇形闊肌,血供來(lái)自胸峰動(dòng)脈的胸肌支,三角肌支和腋動(dòng)脈的胸肌支,胸肩峰動(dòng)脈解剖較恒定,血管較粗大,血供可靠,抗感染力強(qiáng);②可提供皮瓣面積大、蒂長(zhǎng),胸大肌下緣的較薄部分皮瓣可作為修復(fù)咽側(cè)壁缺損組織部分,不至于術(shù)后臃腫,形成咽腔狹窄;③胸大肌肌蒂翻轉(zhuǎn)時(shí)正好可覆蓋根治性頸淋巴結(jié)清掃后裸露的頸部大血管,可減輕頸部凹陷畸形,恢復(fù)頸部豐滿外貌同時(shí)更好地耐受該區(qū)域術(shù)后放療[2]。

術(shù)后并發(fā)癥：(1)窒息。①因口底組織廣泛缺損,術(shù)后水腫嚴(yán)重,術(shù)前均先預(yù)行氣管切開(kāi),以確保呼吸道流暢;②胸部創(chuàng)口均要放置負(fù)壓管引流,以防術(shù)后術(shù)區(qū)積血積液;③皮瓣不宜過(guò)大,以免術(shù)后水腫,同時(shí)咬合損傷可加重水腫及皮瓣部分壞死。(2)吞咽功能障礙?？诘字T肌群及舌根的大范圍缺損,術(shù)后患者吞咽功能較差,因此在全舌切除時(shí)舌根部組織盡可能多保留,必要時(shí)有些患者可帶鼻飼管出院。(3)皮瓣部分壞死。因?yàn)樾卮蠹〖∑ぐ瓿苫盥瘦^高,但在術(shù)中要注意幾點(diǎn)：①若將胸大肌肌皮瓣從鎖骨下穿過(guò)時(shí),鎖骨下隧道制備一定要足夠?qū)捤?可切開(kāi)剝離鎖骨內(nèi)側(cè)骨膜以減少?gòu)埩?若不慎傷及鎖骨下動(dòng)靜脈,應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)不宜斷離、結(jié)扎;②若皮瓣過(guò)大,可行鎖骨上跨越,近期該區(qū)域可出現(xiàn)臃腫,但肌蒂無(wú)神經(jīng)支配后6～12個(gè)月肌蒂萎縮,畸形程度可減輕;③鎖骨斷開(kāi)并以鈦支架固定后出現(xiàn)內(nèi)固定釘脫落現(xiàn)象,可能與患者過(guò)早局部負(fù)重有關(guān),肌皮瓣引入口腔后,肌肉蒂在與頸部肌肉縫合固定時(shí)要注意保護(hù)好血供血管。本組有1例口腔段部分皮瓣壞死估計(jì)是縫扎中損傷血供血管有關(guān)。(4)口底頜下瘺。因下頜骨舌側(cè)黏骨膜均已切除,皮瓣固定較難,可建議保留未被癌腫波及的黏骨膜或進(jìn)行下頜骨方塊性部分切除,以利于皮瓣與下唇黏膜緊密縫合。

帶蒂胸大肌肌皮瓣在口咽癌中運(yùn)用,擴(kuò)大了癌腫切除范圍,使手術(shù)更徹底,對(duì)于提高口咽癌治療的治愈率和患者生存質(zhì)量均非常有利。

[1]周樹(shù)夏.手術(shù)學(xué)：口腔頜面外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1994：260-264.

[2]李勁松,陳偉良,潘朝斌,等.胸大肌島狀皮瓣一期整復(fù)口腔頜面部大型組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2004,2(1)：51-52.