崔明明

（北京怡亞動物醫(yī)院，北京東城 100027）

貓泌尿綜合征及經(jīng)典公貓尿道改口手術

崔明明

（北京怡亞動物醫(yī)院，北京東城 100027）

近幾年來，貓的泌尿系統(tǒng)的疾病日益增多，包括尿閉、尿結石、膀胱炎、膀胱潰瘍、前列腺炎、菌血癥、急慢性腎衰竭等等疾病，不分品種、性別和年齡均易患，且經(jīng)常在一只貓身上出現(xiàn)多種疾病。這些泌尿系統(tǒng)疾病中以貓泌尿綜合征（FUS）最為常見。在臨床上FUS的發(fā)病率大概在10%左右，而且逐年都在上升。

一、概述

貓泌尿綜合征（FUS），以出現(xiàn)血尿和排尿困難等臨床癥狀為特征，別名又叫貓尿路栓塞、無菌性膀胱炎、間質性膀胱炎等。通常這類疾病可以用抗生素和止血藥等得以治療改善，如果處置遲緩或不當，則會反復出現(xiàn)慢性膀胱炎、并發(fā)尿道狹窄或閉塞等進而腎機能降低，重癥若不進行外科手術，則可能因腎衰竭而致死。

貓泌尿系統(tǒng)最常發(fā)的疾病應屬下泌尿道感染和結石，公貓尤甚。而許多其他泌尿系統(tǒng)疾病也常常是由感染和結石繼發(fā)或并發(fā)的。整個泌尿系統(tǒng)，包括腎臟、輸尿管、膀胱及尿道都會出現(xiàn)感染癥和結石，但與人不同，貓的結石最常出現(xiàn)于膀胱，其次是尿道，人一般多出現(xiàn)于腎。既然貓的泌尿系統(tǒng)疾病大部分發(fā)生在下泌尿道，而人大部分出現(xiàn)在上泌尿道。所以也有學者把貓的泌尿系統(tǒng)疾病統(tǒng)稱為貓下泌尿道疾?。‵LUTD）。

結石大致可分為以下幾種：磷酸氨鎂結石（鳥糞石）、草酸鈣結石、胱氨酸結石、磷酸鈣結石、硅酸鹽結石、嘌呤結石（尿酸氨、尿酸鈉、尿酸鈣鈉、尿酸鈣氨、黃嘌呤）、藥物及其它代謝物形成的結石。貓最長出現(xiàn)的結石應該是磷酸氨鎂，其次是草酸鈣。

相比結石，下泌尿道的感染在貓身上更高發(fā)。很多貓的泌尿疾病都是繼發(fā)于下泌尿道感染的，例如膀胱炎、膀胱潰瘍、尿道炎、腎炎、急慢性腎衰竭等。大部分家貓幾乎都存在不同程度的下泌尿道感染。

有一點需要提的就是我們對于尿液的認識。尿液中95%以上的物質都是水，剩下不到5%的物質是無機鹽和可溶性物質。這些非水成分中尿素大概占2%，氯化鈉占1%，剩下是少量尿酸、肌酸酐、草酸、硫酸鹽、氧化酸、氮化酸和黃嘌呤等。尿液中的呈味物質是雄甾體酮類。

有兩點需要明確。一是尿道栓塞不等于結石，結石是多晶體聚集，主要由礦物質、無機或有機結晶體小量基質組成。而尿道栓塞是基質結晶體礦物質、腐離組織、血及炎性物質組成的。二是尿道結晶不等于尿道結石，這一點在做尿沉渣化驗上很重要。因為正常尿液中本身就含有各種結晶，而結晶要想形成結石需要一定的相對濃度、接觸時間、周圍環(huán)境等許多因素，所以結晶的出現(xiàn)并不意味著有結石，結晶的種類也不等同于結石的種類。

鳥糞石結晶通常會伴發(fā)FUS，但是許多患有FUS的貓沒有出現(xiàn)鳥糞石結晶或者結石。而且鳥糞石不易在普通X光檢查下發(fā)現(xiàn)，X射線有一定幾率能透過鳥糞石。

二、病因

貓的泌尿疾病很難預防。因為致病原因太多（見表1）。

以北方地區(qū)來說，水質比較硬，喜歡喝自來水的貓，尿液偏堿，各種礦物質結晶含量高，這就增加了尿液中結晶的相對濃度。某些貓糧里某些礦質含量過高就會增加某些結石病的發(fā)病幾率，例如鎂多，可能就會增加鳥糞石的形成幾率。貓的腎臟功能很強，導致貓不喜飲水，尿液過濃，給尿液中結晶的聚集創(chuàng)造了很好的周圍環(huán)境。

有研究表明絕育一般會造成鳥糞石的形成率下降，但是草酸鈣結石在絕育后的發(fā)病率確有明顯上升。

肥胖和焦慮也會造成泌尿系統(tǒng)的感染和結石的形成，因為一般肥胖的貓比較懶，排尿次數(shù)少，尿液在體內(nèi)存留時間長，而焦慮為特發(fā)性膀胱炎的主要病因。所以室內(nèi)貓和長期家里無人的貓結石的發(fā)病率都要高。

尿道的解剖結構異常也可造成尿道感染和結石，如膀胱息室、膀胱發(fā)育不全等等。

人為的或者非人為的尿道損傷、泌尿系統(tǒng)的上行性感染、公貓交配等都會造成泌尿系統(tǒng)的感染。

上個世紀八十年代中期大部分研究者發(fā)現(xiàn)堿性尿會增加鳥糞石及其晶體的形成，于是很多貓糧廠家都在貓糧中添加酸化劑。如此一來鳥糞石的發(fā)病幾率確實有所減少，但是草酸鈣結石的發(fā)病率卻上升了。而且尿液過酸也會對機體健康產(chǎn)生不利因素，激發(fā)全身的感染。

三、臨床癥狀

具體癥狀因發(fā)病部位而異，如尿結石較小且存在于膀胱內(nèi)，則沒有明顯臨床表現(xiàn)；如引起膀胱炎和尿道炎，則可出現(xiàn)頻尿、血尿、排尿痛苦；如發(fā)生尿道不完全阻塞，則可見尿淋漓，排尿痛苦；如發(fā)生尿道完全阻塞，則可出現(xiàn)無尿，膀胱極度膨脹，甚至膀胱破裂；如繼發(fā)尿毒癥，則呈現(xiàn)食欲廢絕，脫水，昏睡，偶發(fā)嘔吐或腹瀉，常在72 h內(nèi)死亡。

大部分貓的泌尿性疾病都是一個漸進的過程，在早期僅表現(xiàn)尿頻癥狀，尿淋漓，尿不盡，排尿困難，小便帶血，頻繁去貓沙盆里做小便動作，小便次數(shù)明顯增加，排尿時弓背并伴有呻吟。尿團比較散比較碎。慢慢會出現(xiàn)食欲下降，精神沉郁。

尿路感染及膀胱炎時如細菌大量繁殖，則尿液呈白濁狀（膿尿）。腎結石、輸尿管結石都有腹痛癥狀，以后者疼痛最劇烈。腎結石通?？梢栽斐赡I衰竭。輸尿管破裂常常會造成腎后性氮質血癥。大部分貓的泌尿炎癥和結石病一般都會出現(xiàn)血尿。有的公貓還會頻繁去舔自己的生殖器。

當發(fā)生急性尿閉時，必須盡快導尿，如12 h尿液不能排除就會導致急性腎衰竭。18個小時就會發(fā)展為尿毒癥，這時貓就已經(jīng)很危險了。急性尿閉時一般能在貓口腔中聞見很濃的尿素味。

四、實驗室檢查

1.血液常規(guī)檢查及血涂片。通過檢查可以知道機體的炎癥程度、脫水程度，有無凝血異常等大概情況。

2.血液生化檢查。血液生化檢查很重要，因為患FUS時，可能時間已經(jīng)很長了，多多少少對內(nèi)臟器官都已造成了損害。而且生化檢查也是評價預后情況的重要指標?？梢灾烙袩o腎衰竭或者肝病的情況。

3.尿常規(guī)和尿沉渣化驗?；灪苤匾?。最好在尿液采集后1 h內(nèi)立即化驗。尿液冷藏后容易形成結晶（不影響PH和SG）。尿液保存24 h后92%的尿液會產(chǎn)生結晶，而剛采集的尿液只有24%有結晶（sturgess,2001）。而且貓尿液的ph值會因應激而改變，通氣過度引起的堿中毒可能會使ph值升高1.4，乘車帶貓看獸醫(yī)足可以改變ph值。

通過尿常規(guī)和尿沉渣，我們可以大致的知道膀胱內(nèi)環(huán)境的情況，有哪些結晶，細菌含量如何，是否有白細胞（鑒定是否有感染）。通過尿比重可以知道腎臟的濃縮功能是否正常。通過化驗管型可以知道是否有腎臟或者其它泌尿器官的病變。

總之。無論是尿常規(guī)還是尿沉渣化驗對于評估FUS是非常重要的。

4.放射學檢查。X線對于結石檢查的意義不大。直徑大于3 mm的結石X線放射檢查才有意義。尿酸鹽結石多為X線可透性結石。但對于多囊腎以及腎腫大的診斷X光還是有意義的。用X線檢查FUS最好是進行各種造影檢查。造影劑最好選擇尿道可代謝的造影劑。

表1 常見尿結石發(fā)生的原因

B超檢查。好的B超機和技術熟練的技師可以很好檢查到FUS時膀胱及腎臟的損傷情況。但是對于結石還是存在局限性。

5.特殊檢查?，F(xiàn)在還可以使用膀胱鏡進行FUS的檢查。不過需要對貓進行麻醉。膀胱鏡檢查可以用于尿結石的確診和取出膀胱及尿道的小結石。

尿液細菌分離培養(yǎng)?？梢酝ㄟ^細菌的分離培養(yǎng)進行藥敏實驗。

五、治療

FUS病例在臨床門診上可分為兩大類情況。一類是尿道栓塞、膀胱腫大的情況。另一類是長期小便困難、尿頻。

對于尿道栓塞的病例屬于急性病例，必須盡快導尿，裝置導尿管。同時做血液學、尿液學及放射學檢查。對尿頻、小便困難的病例屬于慢性病例，直接做血液學、尿液學及影響檢查就可以了。

1.血尿。常見于貓的尿道栓塞，貓尿頻時也有但是少見。建議留置導尿管，每天用涼的生理鹽水沖洗膀胱1～2次，同時注射止血藥物。直到恢復尿液本色。一般留置3～5 d導尿管，進行如此治療即可控制血尿。但筆者也遇到過特殊情況，血尿持續(xù)了10 d才得以控制。

2.結石。一般公貓尿道結石用導尿管即可解決。膀胱結石、輸尿管結石及腎結石則需要通過手術取出。但單純的手術取石復發(fā)率相當高。因為手術不能矯正結石形成的原因，不能將細小結石或結晶完全清除干凈，這些剩余物質可以作為晶核，繼續(xù)形成結石。所以建議術后食用腎臟或者下泌尿道處方食品。

3.腎炎腎衰竭。尿道栓塞的病例極易導致急性腎炎腎衰竭。長期的小便不暢也會導致慢性腎炎腎衰竭。對于腎炎腎衰竭的程度評估必須依賴血液學和尿液學的檢查，尤其是血液生化和尿常規(guī)。急性腎病治療得當通常預后比較理想，慢性腎病則通常預后不良。腎炎腎衰竭的治療是一個復雜綜合的過程。由于篇幅有限，不能就此問題進行深入分析。

解決急性問題以后，對于FUS的治療的原則主要就是抗菌消炎，利尿保腎，對癥治療，配合食用處方食品。公貓強烈建議在癥狀得到控制的前提下進行尿道改口手術，進行此手術可以有效防止FUS的復發(fā)以及尿道栓塞問題。公貓若單做膀胱切開取結石而不做尿道改口，F(xiàn)US很容易復發(fā)。

六、經(jīng)典公貓尿道改口手術

1.手術目的。防止公貓尿路阻塞的復發(fā)，或者治療導管插入（術）不能治愈的尿路阻塞。這種手術對治療繼發(fā)于尿道阻塞或者由導管插入（術）引起的尿路狹窄很有效。公貓尿路栓塞的治療中，非手術療法通常不為首選療法。

由于尿道口解剖位置的改變、機體防御機制的降低以及尿路的改變，貓實施尿道造口術之后發(fā)生尿道感染的幾率很高。盡管在進行尿道造口術之后很少出現(xiàn)并發(fā)癥，但是大多數(shù)的貓會出現(xiàn)尿道橫紋肌括約肌功能的永久性缺失。

2.術前準備。在手術之前，需要糾正動物的電解質、代謝異常和酸堿平衡。有血尿的必須在血尿得到控制以后才能施行此手術。為了維持機體正常的水代謝并防止出現(xiàn)尿路阻塞，需要進行靜脈輸液。如貓患有嚴重的尿毒癥，最初通常有顯著的阻塞后利尿，在此期間需進行大量的輸液，防止出現(xiàn)嚴重的血容量降低。為了避免出現(xiàn)低血鉀，必須檢測血清中的鉀濃度。

3.麻醉。在術前、術中、術后為了防止出現(xiàn)心率不齊，需要檢測心電圖(ECG)。如果貓的病情已比較穩(wěn)定（即機體內(nèi)的水合作用和鉀水平正常），可以先給予短效能的硫巴比妥（硫噴妥鈉），然后給予安定或者異丙酚，如果貓沒有出現(xiàn)嘔吐可進行面罩誘導麻醉。硫巴比妥具有致心律不齊的作用，因此心率不齊的動物在使用此藥時需要特別小心。異氟烷和七氟烷是對心臟功能抑制較小的吸入性麻醉劑，因此可用于維持麻醉。出現(xiàn)休克、脫水或血容量降低的患病動物，手術前使用阿片類藥物，之后用安定和依托咪酯來進行誘導麻醉。由于氯胺酮以活性形式從尿中排出，因此應謹慎使用，其當貓出現(xiàn)尿路阻塞時，則需減少劑量。如果貓出現(xiàn)嘔吐，則不能使用面罩麻醉方案。

4.手術技術——會陰尿道造口術。在肛門處進行荷包縫合，如可能，在陰莖內(nèi)插入導管。環(huán)繞陰囊和包皮做橢圓型切口并將它們切除。在包皮末端或導管周圍使用艾利斯（氏）（Allis）組織鑷，輔助進行對陰莖的操作。向背外側后翻陰莖并切除其周圍松弛的組織（如圖2）。向坐骨弓的陰莖附著物的腹側和外側擴大切口。向背側提起陰莖病銳性分離腹側的陰莖韌帶。然后，橫切坐骨處的坐骨海綿體肌和坐骨尿道肌，避免損傷陰部神經(jīng)分支并盡量減少出血（如圖3）。向腹側后翻陰莖，暴露其背側的表面。暴露尿道球腺，其背側到球海綿體肌、前側到切斷的坐骨海綿體肌和坐骨尿道肌。避免對陰莖的背側位進行過渡分離，避免損傷供應尿道肌的神經(jīng)和血管。提起并切除尿道上的陰莖縮?。ㄈ鐖D4），并使用11號刀片或銳利的切腱剪，縱切陰莖尿道。連續(xù)切開接近骨盆的尿道，超過尿道球腺水平1厘米（如圖5）。將閉合的霍爾斯特德（氏）蚊式動脈鉗向上經(jīng)過尿道，充分擴張尿道。

止血鉗在阻塞塊水平位置可以沒有阻礙地通過。

使用4-0可吸收線（聚葡糖酸脂或聚二惡烷酮）或不可吸收縫線（尼龍或聚丙烯）和三棱針縫合尿道黏膜和皮膚。確保尿道黏膜和皮膚縫合在一起（有時會很難辨認出黏膜）。開始時，45°角對接縫合皮膚。然后縫合剩余的部分。通過經(jīng)皮膚和陰莖組織的水平褥式縫合，將大約2/3的陰莖祖師縫合到皮膚，然后切斷末端。切斷韌帶遠側的陰莖。單純間斷縫合剩余的皮膚。（如圖6）。

5.術后護理及并發(fā)癥。術后傷口愈合之前，用軟紙或者紙沙代替普通貓沙做墊料。術后一般不適用導尿管，因為它會促進尿道狹窄的形成和或泌尿道感染(UTI)的發(fā)生。手術后應該堅持吃一段時間的處方食品，可以減輕泌尿感染。

會陰尿道造口術最嚴重的并發(fā)癥是尿道狹窄。貓實施尿道造口術后會引起尿道狹窄，通常是由于造口過?。丛陉幥o內(nèi)尿道附近進行造口而不是在骨盆內(nèi)尿道）或由于手術后出現(xiàn)尿液的泄露及形成肉芽腫組織。如果在進行骨盆內(nèi)尿道切除的時候損傷了神經(jīng)則會引起排尿或排便失禁。由于尿道口解剖位置的改變、內(nèi)在防御機制的缺乏和潛在的尿路疾病的威脅，會導致動物在實施會陰尿道造口術后，UTI的發(fā)生率較高。內(nèi)置導管會增加細菌感染和或引起組織纖維化形成狹窄。盡管尿失禁很少見，但手術后，多數(shù)貓仍會出現(xiàn)尿道橫紋括約肌功能的永久性缺失。有報道，貓在實施會陰尿道造口術后可發(fā)生直腸脫出。

6.預后。貓尿路阻塞的發(fā)病率超過35%。高發(fā)病率通常是由于患病動物的主人不能保證對動物進行及時治療或者不能進行長期治療而引起的。動物實施尿道造口術后，該病通常不會復發(fā)，但是，以后要定期檢查尿液。

（略）