邵貴軍

甘露醇治療急性腦血管病致腎損害療效探討

邵貴軍

目的 分析甘露醇治療急性腦血管病致腎損害的臨床體會(huì)。方法 60例急性腦血管病患者根據(jù)其具體情況，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，給予小劑量甘露醇治療。結(jié)果 （1）治療后急性腎衰竭發(fā)生率為18.3%，死亡率為8.3%。（2）治療前后UIAb、Uβ2-MG、UIgG等均有非常顯著性升高（P＜0.01）。（3）治療3d后急性腎衰竭患者上述指標(biāo)顯著高于非急性腎衰竭患者（P＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用甘露醇應(yīng)該以小劑量為宜，并聯(lián)合多指標(biāo)綜合監(jiān)測(cè)，從而保證治療效果，提高臨床用藥安全性。

甘露醇；急性腦血管?。患毙阅I衰竭

急性腦血管病由于發(fā)病突然，容易產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高和腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情繼續(xù)進(jìn)展，可導(dǎo)致腦疝，危及患者生命。甘露醇作為一種滲透性利尿劑，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液向血漿迅速轉(zhuǎn)移，從而迅速脫水，在臨床上應(yīng)用廣泛[1-3]。但由于其容易導(dǎo)致急性腎衰竭和電解質(zhì)紊亂，因此，臨床上使用尤為謹(jǐn)慎。為了提高治療的安全性，我們對(duì)60例急性腦血管病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年3月～2011年4月我院收治的急性腦血管病患者60例作為研究對(duì)象。男36例，女24例，年齡37～79歲，平均年齡64.3歲。其中，高血壓原發(fā)性腦出血23例，腦卒中11例，外傷性顱腦創(chuàng)傷26例。患者病前均無(wú)腎臟病史，血肌酐和尿素氮等檢查指標(biāo)均在正常范圍。

1.2 方法

所有患者入院后均給予綜合治療。同時(shí)給予20%甘露醇150～200ml每日2～4次快速靜滴，治療1～2d。密切觀察患者臨床癥狀，定期查腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)和尿常規(guī)，根據(jù)病情變化，酌情逐漸減少甘露醇劑量100～150ml/d，或停用甘露醇，改用速尿40～60mg／d。治療前和治療后第三天采用RIA法對(duì)患者行尿微量蛋白(UIAb、Uβ2-MG、UIgG)檢測(cè)，采用華大基因公司提供的試劑盒，按照說(shuō)明方法進(jìn)行操作。

1.3 數(shù)據(jù)處理

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）本次研究中急性腎衰竭11例，發(fā)生率為18.3%，死亡5例，死亡率為8.3%。死亡患者4例為70歲以上患者，且3例患者合并有高血壓。（2）治療前后尿微量蛋白變化如表1所示，治療3d后，UIAb、Uβ2-MG、UIgG等均有非常顯著性升高（P＜0.01）。（3）治療3d后急性腎衰竭與非急性腎衰竭患者尿微量蛋白變化如表2所示，急性腎衰竭患者上述指標(biāo)顯著高于非急性腎衰竭患者（P＜0.05）。

表1 治療前后尿微量蛋白變化

表2 治療3d后急性腎衰竭與非急性腎衰竭患者尿微量蛋白變化

3 討論

甘露醇引起急性腎衰竭的機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為，可能與下列因素有關(guān)[4-5]：（1） 患者應(yīng)用甘露醇快速脫水，可導(dǎo)致血容量不足和液體攝入量不足，并可進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟灌注不足，腎小管上皮細(xì)胞腫脹和空泡變性，出現(xiàn)腎前性損傷，腎小管腔閉塞。（2）大劑量應(yīng)用甘露醇可使近端腎小管細(xì)胞內(nèi)水分外溢，腔內(nèi)滲透濃度增加，遠(yuǎn)端小管的水、電解質(zhì)增多，近曲小管的水、電解質(zhì)重吸收降低，球小動(dòng)脈收縮，細(xì)胞內(nèi)發(fā)生脫水以及代謝和能量障礙。嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)壓過(guò)低甚至為零，出現(xiàn)“Stop flow kidey”癥狀。（3）心腦血管疾病刺激致密斑誘發(fā)釋放血管活性物質(zhì)，使腎血管收縮加強(qiáng)，降低腎小球?yàn)V過(guò)率和水、電解質(zhì)的重吸收。因此，有相關(guān)基礎(chǔ)疾病，以及老齡、體質(zhì)虛弱的患者，對(duì)甘露醇的耐受性明顯下降，更容易發(fā)生急性腎衰竭。從我們的臨床統(tǒng)計(jì)來(lái)看，本次發(fā)生急性腎衰竭的11例患者中，有9例合并有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)慢性疾病。

急性腎衰竭的發(fā)生，與甘露醇的累計(jì)用量、濃度、使用療程有密切關(guān)系。目前臨床上普遍傾向于小劑量分次使用甘露醇。但由于病情的嚴(yán)重程度不同，合適的劑量標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)定論。姬克萍[6]分析了56例使用甘露醇后發(fā)生急性腎衰竭的患者的臨床資料，認(rèn)為低于200mg/d可以減少死亡率。從我們的臨床體會(huì)來(lái)看，也傾向于小劑量使用，在患者腦水腫高峰期明顯減輕以及無(wú)顱內(nèi)壓增高征象后應(yīng)停用或改用其它脫水劑。輸注速度一般以10ml／min為宜，不要過(guò)快，用藥過(guò)程中要保持一定的尿量，適當(dāng)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能、中心靜脈壓、血漿滲透壓和電解質(zhì)的變化情況。Uβ2-MG可以較特異地反映腎小管的重吸收功能，聯(lián)合UIAb、UIgG可以提高靈敏性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期腎臟病變，為調(diào)整治療方案和搶救贏得時(shí)間，因此，我們采用上述指標(biāo)作為腎功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

從臨床統(tǒng)計(jì)來(lái)看，急性腎衰竭主要發(fā)生在有相關(guān)基礎(chǔ)疾病的高發(fā)患者身上，提示應(yīng)該對(duì)這類(lèi)人群加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。治療前后患者UIAb、Uβ2-MG、UIgG等均有非常顯著性升高，而且急性腎衰竭患者上述指標(biāo)顯著高于非急性腎衰竭患者。急性腎衰竭患者一般發(fā)生在治療后5～10d，發(fā)病前部分患者臨床癥狀不典型，但相關(guān)腎功能指標(biāo)已經(jīng)有明顯變化，因此，根據(jù)指標(biāo)變化情況，通過(guò)調(diào)整用藥劑量或用藥方案，可及時(shí)將UIAb、Uβ2-MG、UIgG控制在一個(gè)相對(duì)較低的水平，從而預(yù)防急性腎衰竭的發(fā)生。總之，我們認(rèn)為，甘露醇的使用應(yīng)該以小劑量為宜，并聯(lián)合多指標(biāo)綜合監(jiān)測(cè)，從而保證治療效果，提高臨床用藥安全性。

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Objective To explore t clinical experience on renal impairment caused by mannitol treatment of ACVD. Methods 60 cases of patients with ACVD were given small dose of mannitol and strict monitoring according the concrete conditions. Results(1) The incidence of ARF was 18.3%,and death rate of ARF was 8.3%. (2) Before and after treatment, the UIAb、Uβ2-MG、UIgG increased very signifi cantly (P＜0.01). (3) after 3 days of treatment, ARF patients compared with N- ARF patients, UIAb、Uβ2-MG、UIgG were signifi cantly higher (P＜0.05) Conclusion The using of mannitol should be small dose, and combine with comprehensive monitoring of indexes, to guarantee clinical effect and enhance safety.

Mannitol; ACVD; ARF

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.23.012

842300 新疆拜城縣人民醫(yī)院 (邵貴軍)