蒙春蓮 潘蓮花

卡前列素氨丁三醇防治乙肝產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究

蒙春蓮 潘蓮花

目的觀察卡前列素氨丁三醇對(duì)防治乙型病毒性肝炎產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效。方法 選擇有剖宮產(chǎn)指征，存在產(chǎn)后出血傾向的乙肝產(chǎn)婦40例，隨機(jī)分為卡前列素氨丁三醇組以及米索前列醇組各20例，前者在胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素20u+宮體注射卡前列素氨丁三醇250ug，后者宮體注射縮宮素20u+米索前列醇400ug置肛，比較兩組術(shù)中和術(shù)后2小時(shí)、24小時(shí)內(nèi)的出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率。結(jié)果 卡前列素氨丁三醇組的產(chǎn)后出血發(fā)生率為5%(1/20)，明顯少于米索組的產(chǎn)后出血發(fā)生率為20%(4/20)。兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后0～2h、2～24h、24h總計(jì)的出血量比較，卡前列素氨丁三醇組術(shù)中、術(shù)后總計(jì)的出血量均比米索前列醇組明顯減少，P＜0.05，均有統(tǒng)計(jì)性差異。結(jié)論 卡前列素氨丁三醇對(duì)防治乙肝產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，具有顯著的效果。

卡前列素氨丁三醇;產(chǎn)后出血;剖宮產(chǎn)

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及產(chǎn)婦生命。

乙肝病毒(HBV)-感染是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，我國是乙肝病毒高流行區(qū)，乙肝表面抗原陽性率高達(dá)6%～10%，妊娠合并乙型肝炎的發(fā)病率報(bào)道不一，約為0.08%～17.8%。由于HBV病毒侵犯肝臟，隨著妊娠的胎兒發(fā)育增大，加重了肝臟的負(fù)擔(dān)，使肝臟合成凝血因子功能減退，出血傾向加重，出血量增加，所以產(chǎn)后出血比正常組多，據(jù)胡春秀報(bào)道[1]，妊娠合并HBsAg陽性時(shí)產(chǎn)后出血率(26.42%)明顯高于正常孕婦(2.6%),武漢地區(qū)報(bào)道60例妊娠合并肝炎，孕婦病死率為18.3%,明顯高于非妊娠期肝炎的病死率[2]。如何預(yù)防乙肝產(chǎn)婦分娩時(shí)產(chǎn)后出血，尤其是如何預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血問題更應(yīng)該令人關(guān)注。卡前列素氨丁三醇是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的新藥，南寧市第四人民醫(yī)院于2008年1月開始應(yīng)用于臨床。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

南寧市第四人民醫(yī)院自2009年5月～2010年12月有剖宮產(chǎn)指征的40例乙肝產(chǎn)婦，其中胎兒窘迫20例，胎位不正5例，活躍期停滯15例；年齡21～38歲；孕周35+5周～41周。均無胃潰瘍、哮喘、嚴(yán)重過敏體質(zhì)、高血壓及青光眼等前列腺素禁忌證。根據(jù)孕婦產(chǎn)檢卡妊娠期肝功能異常40例，入院時(shí)肝功能已正常30例，分娩期有10例肝功能異常，肝功能輕度損害8例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT及谷草轉(zhuǎn)氨酶AST 均小于200U/L；重癥乙型肝炎2例,均合并凝血功能異常。為了解卡前列素氨丁三醇的治療效果，我們將2例重癥乙型肝炎歸入卡前列素氨丁三醇組，10例肝功能異常者入院后均給護(hù)肝，肌肉注射維生素K1，每天20～40mg，產(chǎn)時(shí)準(zhǔn)備好血漿及濃縮紅細(xì)胞，若有凝血功能異常須在術(shù)前術(shù)中輸冷沉淀及血漿。隨機(jī)分為二組，隨機(jī)分為卡前列素氨丁三醇組以及米索前列醇組各20例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)婦在胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)術(shù)中出血及術(shù)后陰道出血≥500ml[3]。40例中已除外胎盤殘留引起的產(chǎn)后出血，并確診為宮縮乏力所致產(chǎn)后出血的病例。

1.3 用藥方法

兩組均于剖宮產(chǎn)娩出胎兒后立即予宮體注射縮宮素20u，觀察組宮體注射卡前列素氨丁三醇250ug，對(duì)照組米索前列醇400ug置肛。

1.4 觀察內(nèi)容

分別觀察兩組產(chǎn)后出血的發(fā)生率及術(shù)中、術(shù)后2、24小時(shí)平均出血量。比較兩組預(yù)防產(chǎn)后出血的效果和安全性。兩組均采用容積法及稱重法計(jì)算出血量，按1.05g相當(dāng)于1ml血液的標(biāo)準(zhǔn)推算出敷料上的血液量，有專人測量并作記錄。出血量計(jì)算[4]：采用以下方法：①容量法，即術(shù)中吸盡羊水后記錄吸引瓶中的羊水量，術(shù)中出血量=總液體量-羊水量；②面積法，術(shù)中使用的紗布數(shù)量及血濕紗布面積，血濕面積按10cm×10cm=10ml計(jì)算；③稱重法，術(shù)后均采用專用一次性衛(wèi)生墊收集血液，稱重使用前后的重量克數(shù)之差，按1.05g=1ml換算出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)代入SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，對(duì)此資料采用軼和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卡前列素氨丁三醇組的產(chǎn)后出血發(fā)生率為5%(1/20)，明顯少于米索組的產(chǎn)后出血發(fā)生率為20%(4/20)。兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后0～2、2～24小時(shí)、24小時(shí)總計(jì)的出血量比較，卡前列素氨丁三醇組術(shù)中、術(shù)后0～2h、2～24h、24h總計(jì)的出血量均比米索前列醇組明顯減少，P＜0.05，均有統(tǒng)計(jì)性差異,見表1。

表1 產(chǎn)后出血量比較

2.2 不良反應(yīng)以及對(duì)乙肝孕婦用藥的安全性

20例使用卡前列素氨丁三醇患者中2例出現(xiàn)輕微的顏面潮紅，無明顯的惡心、嘔吐、腹瀉等不良癥狀出現(xiàn)，血壓、脈搏、體溫等未見明顯改變。兩組產(chǎn)后5天復(fù)查肝功能，原肝功能輕度異常的8例產(chǎn)婦產(chǎn)后肝功均在正常范圍，2例重癥肝炎肝功能明顯好轉(zhuǎn)，另30例肝功能正常者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)肝損害。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的原因

產(chǎn)后出血的原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙，而產(chǎn)后出血的四大原因中，子宮收縮乏力性出血占首位，約占產(chǎn)后出血的2／3，如何減少宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，特別是如何減少妊娠合并乙肝孕婦的產(chǎn)后出血是我們研究的方向。

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦的四大死亡原因之首。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，其主要原因是宮縮乏力性產(chǎn)后出血，因此加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，對(duì)產(chǎn)后宮縮乏力性出血防治的關(guān)鍵是宮縮劑的及早使用，尤其是在產(chǎn)后2小時(shí)之內(nèi)的早期使用[5]。

3.2 產(chǎn)后出血的藥物治療

目前使用的宮縮劑主要是縮宮素和前列腺素類制劑?？s宮素在體內(nèi)很快被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎、腸所清除，體內(nèi)半衰期僅3～4分鐘，且其用藥效果受給藥途徑及個(gè)體差異的影響，縮宮素僅能刺激子宮上段收縮，當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加縮宮素劑量不但不起作用，反而可能因此導(dǎo)致水中毒。內(nèi)源性前列腺素對(duì)各期妊娠的子宮均有收縮作用，但因產(chǎn)后內(nèi)源性前列腺素下降，子宮收縮隨之減弱，利用外源性米索前列醇，可迅速提高血中前列腺素水平，使子宮處于較強(qiáng)的收縮狀態(tài)。目前國內(nèi)外已有大量應(yīng)用前列腺素制劑治療產(chǎn)后出血的文獻(xiàn)報(bào)道[6]。米索前列醇是前列腺素E衍生物，該藥直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，從而引起子宮收縮，促進(jìn)子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉，同時(shí)還可以增加子宮肌層縮宮素的受體，故同時(shí)應(yīng)用縮宮素和米索前列醇，有協(xié)同作用，米索前列醇可經(jīng)黏膜吸收，但起效較慢，一般給藥5min后方可見效，15min后血漿活性代謝產(chǎn)物中米索前列醇水平才達(dá)峰值，半衰期為1.5h。且因米索前列醇組是術(shù)中置肛，起效較慢，而且手術(shù)時(shí)肛門內(nèi)放藥不易操作,且易引起感染的可能?？ㄇ傲兴匕倍∪际侵委煂m縮乏力性產(chǎn)后出血的新藥，是卡前列索與氨丁三醇1∶1的化合物，與傳統(tǒng)的前列腺素類物質(zhì)比較，卡前列素氨丁三醇的15羥基用甲基取代后，可對(duì)抗15羥脫氫酶的滅活作用，使生物活性增強(qiáng)并延長了半衰期，故可減少用藥劑量，顯著減輕了胃腸道不良反應(yīng)，具有強(qiáng)而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用，可引起全子宮協(xié)調(diào)有力收縮，是強(qiáng)有力的子宮收縮劑，臨床上多用于治療由于子宮收縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血。本組研究中通常注藥后3～20s即起效，半小時(shí)達(dá)高峰，作用可維持2h[7]。但因價(jià)格較為昂貴，故目前未作預(yù)防產(chǎn)后出血常規(guī)用藥，僅作為二線藥物，臨床上我們僅用于治療宮縮乏力引起的難治性產(chǎn)后出血或防治有產(chǎn)后出血高危因素的乙肝產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)用[8]。

3.3 卡前列素氨丁三醇在防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血的應(yīng)用及意義

能否及早預(yù)防和作出判斷，迅速采取有效措施直接關(guān)系到搶救的成敗及產(chǎn)婦的預(yù)后，因此當(dāng)孕婦存在產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素時(shí)，如果能有效地采取預(yù)防措施，對(duì)減少產(chǎn)后出血可起到事半功倍的效果。本研究資料顯示，卡前列素氨丁三醇組術(shù)中、術(shù)后0～2h、2～24h、24h總計(jì)的出血量均比米索前列醇組明顯減少，P＜0.05，均有統(tǒng)計(jì)性差異,而且卡前列素氨丁三醇組的產(chǎn)后出血發(fā)生率亦明顯小于米索組，證實(shí)早期應(yīng)用卡前列素氨丁三醇對(duì)減少產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后出血率具有非常重要的意義。

3.4 如何避免妊娠合并乙肝孕婦產(chǎn)后出血

在孕期要密切監(jiān)護(hù)肝臟功能，至少在妊娠早、中、晚期各檢查一次肝功能，如發(fā)現(xiàn)肝功能異常，應(yīng)在妊娠期進(jìn)行護(hù)肝治療，妊娠晚期于分娩前數(shù)日肌注維生素K1，每天20～40mg，產(chǎn)時(shí)準(zhǔn)備好血漿及濃縮紅細(xì)胞，若有凝血功能異常須在術(shù)前術(shù)中輸冷沉淀及血漿，術(shù)中在胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素20U及卡前列素氨丁三醇250ug，使子宮在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到強(qiáng)直性收縮。本研究中有一例重癥乙型肝炎孕35+5周，頭位先兆早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、肝腎綜合征、DIC，考慮合并有胎兒窘迫，需終止妊娠。但患者病情危重，凝血功能障礙，有DIC表現(xiàn)，術(shù)前輸冷沉淀10U及新鮮冰凍血漿800ml。在腰硬聯(lián)合麻醉下行新式剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后予縮宮素20單位及卡前列素氨丁三醇250ug子宮肌注射，子宮收縮尚可。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血300ml，術(shù)前、術(shù)中共輸6u濃縮紅細(xì)胞，新鮮冰凍血漿2000ml，冷沉淀10單位，術(shù)后經(jīng)過肝科和婦產(chǎn)科共同治療，予抗感染、護(hù)肝、降酶、退黃、利尿消腫、止血、營養(yǎng)支持等治療，并上呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后24小時(shí)，患者意識(shí)好轉(zhuǎn)，有自主呼吸，予停呼吸機(jī)改為鼻導(dǎo)管給氧?；颊咝g(shù)后宮縮好，陰道流血少，術(shù)后第六天予腹部切口拆線，切口為甲愈合。住院12天病情明顯好轉(zhuǎn)出院。

3.5 肝病產(chǎn)婦應(yīng)用卡前列素氨丁三醇的安全性

卡前列素氨丁三醇最常見的副反應(yīng)是腹瀉、惡心、嘔吐、血壓升高、潮熱等。惟一禁忌證是過敏。當(dāng)患者有哮喘時(shí)不能使用。最大用藥劑量為2mg。鄺鳳喜等報(bào)道用藥者15%出現(xiàn)藥物副作用，癥狀較輕，可不用特殊處理[9]。本研究20例患者使用卡前列素氨丁三醇后，2例出現(xiàn)輕微的顏面潮紅，無惡心、嘔吐、血壓正常，且呈一過性，很快消失，未予特殊處理，不影響治療效果。我院產(chǎn)科定點(diǎn)收治各種傳染病產(chǎn)婦，肝功能異常的孕婦因肝功能受損，凝血因子合成功能減退，產(chǎn)后出血率增高。本資料研究的乙肝孕婦，有2例存在凝血功能障礙，經(jīng)術(shù)前加強(qiáng)補(bǔ)充凝血因子，術(shù)中及早應(yīng)用縮宮素及卡前列素氨丁三醇，仍成功避免了產(chǎn)后出血，說明卡前列素氨丁三醇也可使用在有凝血功能異常的產(chǎn)婦，不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦凝血系統(tǒng)造成影響，本文兩組用藥前后肝功能檢查未提示有引起肝功異常的可能，故對(duì)于乙肝產(chǎn)婦具有高效迅速，安全方便等優(yōu)點(diǎn)。為我們臨床防治一些特殊人群的產(chǎn)后出血提供了又一個(gè)安全有效的手段。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.054

530023 廣西南寧市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (蒙春蓮 潘蓮花)