甄文明 鄒嵐 譚燕玲

腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療巨大子宮肌瘤臨床研究

甄文明 鄒嵐 譚燕玲

目的 探討腹腔鏡輔助陰式全子宮切除手術(shù)治療巨大子宮肌瘤的臨床療效、安全性及其優(yōu)點(diǎn)。方法 126例經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估的巨大子宮肌瘤患者,隨機(jī)分成腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)組和開腹組。比較兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)。結(jié)果 兩組手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥率等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開腹組(P＜0.05),但排氣時(shí)間,下床活動(dòng)時(shí)間和發(fā)熱率顯著小于開腹組(P＜0.05)。結(jié)論 經(jīng)謹(jǐn)慎選擇病例,腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療巨大子宮肌瘤,具有療效好、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是一種安全、有效的手術(shù)方法,值得臨床考慮。

巨大子宮肌瘤;開腹手術(shù);腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)

隨著“微創(chuàng)”的理念引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,各種內(nèi)鏡技術(shù)在近10～20年內(nèi)得到了迅猛的發(fā)展。近年來因子宮良性病變需行全子宮切除的病例越來越多采用符合“微創(chuàng)”理念的腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)切除子宮,一般選擇子宮大小在12周以下,超過12周的子宮是腹腔鏡切除手術(shù)的相對(duì)禁忌。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和器械的改良,切除子宮大小也相應(yīng)放寬。我院自2006年1月至2010年5月實(shí)施腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療巨大子宮肌瘤68例,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例均為2006年1月至2010年5月經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估巨大子宮肌瘤在我院住院要求行全子宮切除術(shù)的患者,共126例,隨機(jī)分為腹腔鏡組和開腹手術(shù)組。腹腔鏡組68例,年齡40～52歲,平均46.7歲,子宮大小14～20周,既往有開腹手術(shù)史者19例。開腹手術(shù)組68例,年齡41～54歲,平均45.3歲,子宮大小14～19周,既往有開腹手術(shù)史者23例。術(shù)前均排除子宮惡性病變,兩組患者均已婚,已生育。同時(shí)排除有:心血管疾病及肺部疾患不能耐受麻醉，嚴(yán)重心律失常,II度以上房室傳導(dǎo)阻滯，血液動(dòng)力學(xué)改變，敗血癥等絕對(duì)禁忌證的患者。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械及麻醉方式 腹腔鏡組:使用日本奧林巴斯電視腹腔鏡手術(shù)器械,能源為雙極電凝、超聲刀，均氣管插管全身麻醉。開腹手術(shù)組:使用傳統(tǒng)開腹手術(shù)器械，均腰+硬外聯(lián)合麻。

1.2.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組:采用氣管插管全麻。患者取膀胱截石位。根據(jù)病變子宮的大小選擇臍孔上2～4cm處穿刺,CO2氣腹壓力12～14mmHg。置入腹腔鏡鏡頭,接攝像系統(tǒng)后探查,于下腹兩側(cè)置入第2、第3個(gè)trocar。剪開膀胱子宮折返腹膜,下推膀胱至宮頸外口水平,轉(zhuǎn)入陰道手術(shù),于宮頸,陰道交界處的陰道粘膜下注入1:20萬腎上腺素生理鹽水溶液,于膀胱宮頸溝上方約0.2cm環(huán)宮頸一周切開陰道黏膜,鈍銳性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙。分別鉗夾、切斷雙側(cè)骶、主韌帶和膀胱宮頸韌帶,7號(hào)絲線雙重縫扎,打開子宮直腸窩腹膜,分別鉗夾、切斷雙側(cè)子宮動(dòng)、靜脈,7號(hào)絲線雙重縫扎。安置杯狀舉宮器重新建立氣腹。雙極電凝分別電凝后用超聲刀切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶和闊韌帶。從陰道碎解子宮縮小子宮體積取出子宮標(biāo)本,可吸收線從兩側(cè)陰道角部開始連續(xù)交鎖縫合盆底腹膜及陰道粘膜,最后重建氣腹,沖洗盆腔,腹腔鏡檢查盆腔各殘端無出血,完成手術(shù)。開腹手術(shù)組:按常規(guī)開腹行腹式全子宮切除手術(shù)方法進(jìn)行[1]。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、使用止痛泵比例、傷口甲級(jí)愈合率、術(shù)后發(fā)熱率、住院時(shí)間情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn),P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果及并發(fā)癥 腹腔鏡組67例手術(shù)均成功,一例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)致密粘連鏡下分離困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),無一例有副損傷,無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。開腹手術(shù)組68例手術(shù)均成功,術(shù)后1例傷口感染,無其他并發(fā)癥。所有病例術(shù)后2個(gè)月復(fù)查,雙合診盆腔無異常,陰道殘端愈合良好。兩組的手術(shù)成功率和并發(fā)癥比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組各觀察指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、留置尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、使用止痛泵比例、傷口甲級(jí)愈合率、術(shù)后發(fā)熱率、住院時(shí)間情況比較見表1。

表1 腹腔鏡組和開腹手術(shù)組術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)由于損傷小、出血少、患者康復(fù)快等特點(diǎn),在臨床上得以迅速推廣。腹腔鏡手術(shù)有多種,其中較常采用的是腹腔鏡輔助式子宮切除術(shù)(LAVH)。LAVH一般認(rèn)為適用于子宮小于或等于如12孕周的患者,大于12孕周的子宮應(yīng)選擇剖腹手術(shù)。隨著手術(shù)操作技術(shù)的熟練及腹腔鏡輔助設(shè)備的改進(jìn),許多以往不能用腹腔鏡完成的手術(shù)現(xiàn)在也可進(jìn)行,手術(shù)范圍擴(kuò)大。認(rèn)為對(duì)大于12孕周者行此術(shù)仍是安全可靠的。但術(shù)前須注意手術(shù)指征,并改進(jìn)術(shù)中關(guān)鍵步驟。LAVH通常手術(shù)驟是先鏡下處理子宮圓韌帶、附件和闊韌帶,剪開膀胱子宮折返腹膜,下推膀胱至宮頸外口水平,轉(zhuǎn)入陰道手術(shù)。大子宮影響手術(shù)視野的顯露及大子宮血管怒張鏡下止血困難是手術(shù)的主要難點(diǎn)。本組病例先通過陰道手術(shù)切斷子宮骶、主韌帶和子宮動(dòng)靜脈。結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈后阻斷子宮絕大部分血供,可減少鏡下處理附件時(shí)子宮側(cè)斷端出血。切斷子宮骶、主韌帶可使子宮更加游離和活動(dòng),有利于手術(shù)暴露。結(jié)扎子宮血管時(shí)注意子宮血管斷端要兩側(cè)分別結(jié)扎,可減少大子宮血管斷端開放出血。杯狀舉宮器的應(yīng)用有助于解決先處理子宮骶、主韌帶和子宮動(dòng)脈時(shí)打開盆腹膜引起的漏氣問題。

3.2 子宮肌瘤太大會(huì)影響手術(shù)野的暴露。穿刺點(diǎn)應(yīng)選在臍上2～4cm處置入觀察鏡,以擴(kuò)大視野及操作空間。經(jīng)陰道切斷雙側(cè)子宮骶、主韌帶后子宮更游離和活動(dòng),有利術(shù)中暴露。巨大子宮的形態(tài)變形,子宮圓韌帶和卵巢固有韌帶相對(duì)較短,與盆壁之間的可切割的距離短,手術(shù)困難。如何減少子宮體積是手術(shù)一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)?？蓡螛O電凝鉤避開血管切開肌瘤包膜,用電動(dòng)組織粉碎器切除巨大肌瘤減少子宮體積有利于手術(shù)野的暴露。因?yàn)榇藭r(shí)已切斷子宮動(dòng)靜脈,所以一般出血不多。切開肌瘤包膜前先用垂體后葉素注入肌瘤表面切口部位,切開瘤體的同時(shí),靜脈滴注縮宮素20u,可使子宮肌瘤易于切除并減少出血。

3.3 腹腔鏡手術(shù)方式的改進(jìn)是隨著手術(shù)器械的發(fā)展而改進(jìn)的。各種新的手術(shù)器械的應(yīng)用使手術(shù)的安全性得到很大的提高,手術(shù)操作過程更加方便。腹腔鏡手術(shù)不僅要依賴良好的手術(shù)技術(shù),還要良好的手術(shù)器械。如果手術(shù)技術(shù)熟練,器械得心應(yīng)手,則較大的子宮亦可通過腹腔鏡完成。雙極電凝和超聲刀的聯(lián)合使用,手術(shù)過程中止血確切和迅速,手術(shù)視野清晰,有利于減少手術(shù)時(shí)間。術(shù)者手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)隊(duì)伍配合默契也有助于縮短手間,減少術(shù)中出血。

3.4 腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組比較手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(P＜0.05),一般認(rèn)為腹腔鏡子宮切除術(shù)時(shí)子宮應(yīng)小于12～14孕周。盡管還有學(xué)者認(rèn)為孕20周甚至無上限均可行腹腔鏡手術(shù),這主要與術(shù)者的操作水平有關(guān)。但技術(shù)的可行不等于治療的恰當(dāng),應(yīng)當(dāng)考慮長(zhǎng)時(shí)間麻醉對(duì)患者的潛在危險(xiǎn)[2]。子宮越大,手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸延長(zhǎng)、出血量會(huì)逐漸增多、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥也會(huì)逐漸增大。腹腔鏡子宮切除術(shù)者對(duì)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)應(yīng)采取低閾值心態(tài),在發(fā)生困難術(shù)者感到?jīng)]有把握時(shí),應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

本研究表明,腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組比較,出血量、傷口甲級(jí)愈合率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,留置尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、使用止痛泵比例、術(shù)后發(fā)熱率、住院時(shí)間等均有顯著差異(P＜0.05)。充分顯示了腹腔鏡手術(shù)具有損傷小,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡組67例手術(shù)均成功,一例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)致密粘連鏡下分離困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),無一例有副損傷,無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。所有病例術(shù)后隨訪2月,雙合診盆腔無異常,陰道殘端愈合良好。經(jīng)謹(jǐn)慎選擇病例,腹腔鏡治療巨大子宮肌瘤,具有療效肯定、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是一種安全、有效的手術(shù)方法。

[1]蘇應(yīng)寬,欒銘箴.婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:151-154.

[2]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:375-376.

Objective To explore the clinical effect,safety and advantage of LAVH used for huge uterine f broids. Methods 126 case of patients with huge uterine f broids that by strict evaluation before surgery were randomly divided into LAVH group and celiotomy group,the surgery indexes of two groups were compared. Results IThe success rate of surgery and complications after surgery in two groups had no significant difference (P＞0.05),the surgery time of LAVH group was signif cantly longer (P＜0.05),but the time of gas elimination,act-time leaving bed and fever rate was signif cantly lesser (P＜0.05).Conclusion By strict evaluation before surgery,LAVH used for huge uterine f broids,has the advantage of good effect,little wound,less pain and fast recovery,it is a effective and safe surgery method,and deserved considering.

Huge uterine f broids; Celiotomy; LAVH

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.048

529200 臺(tái)山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (甄文明 鄒嵐 譚燕玲)