辛衛(wèi)朝

骶管阻滯在小兒手術(shù)中的應(yīng)用

辛衛(wèi)朝

目的探討骶管阻滯在小兒手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 30例2～7歲手術(shù)患兒靜脈全醉后行骶管阻滯,觀察其氯胺酮用量、清醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率,并與單純氯胺酮全身麻醉進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組患兒氯胺酮用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、清醒時(shí)間兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 小兒骶管阻滯鎮(zhèn)痛完善,肌松滿意,操作簡(jiǎn)單,對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小,與氯胺酮全身麻醉相比,具有全麻藥用量少、清醒時(shí)間短、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

小兒手術(shù);骶管阻滯;靜脈全麻;氯胺酮

小兒骶管阻滯操作較成人簡(jiǎn)單,且鎮(zhèn)痛完善、肌松滿意,但小兒對(duì)麻醉穿刺操作難以合作,需在骶管麻醉前實(shí)施基礎(chǔ)麻醉。我院2008年10月～2010年12月對(duì)30例小兒手術(shù)行骶管阻滯,觀察其對(duì)循環(huán)和呼吸功能的影響,清醒時(shí)間、不良反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間,并與小兒氯胺酮靜脈全身麻醉進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ級(jí)擇期下腹部手術(shù)58例,男39例,女19例,年齡2～7歲,平均4.1歲，體重11～22kg,平均15.1kg。手術(shù)方式為疝囊修補(bǔ)術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)、睪丸下降固定術(shù)、闌尾切除術(shù)、下肢手術(shù)等。手術(shù)時(shí)間15～65min。按住院號(hào)單雙分為觀察組(骶管麻醉)和對(duì)照組(氯胺酮靜脈全身麻醉),觀察組30例,對(duì)照組28例。兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

全部患兒術(shù)前禁食6～8h、禁飲4h,術(shù)前30min肌注阿托品0.01mg/kg、魯米那3mg/kg[1]。觀察組患兒穿刺留置靜脈留置針后靜注氯胺酮2mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1mg/kg(最大劑量不超過(guò)3mg),麻醉起效后取側(cè)臥位,行骶管阻滯,穿刺成功后,分次注入0.25%～0.5%甲磺酸羅哌卡因1～2mg/kg,骶管麻醉完善后開(kāi)始手術(shù)，對(duì)照組入室肌注氯胺酮5mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1mg/kg(最大劑量不超過(guò)3mg)后,穿刺留置靜脈留置針,術(shù)始前靜注氯胺酮1mg/kg,術(shù)中間斷靜注氯胺酮1mg/kg維持麻醉。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

麻醉全程監(jiān)測(cè)MAP、HR、SPO2,記錄清醒時(shí)間,術(shù)后初醒、術(shù)后6h、術(shù)后12h疼痛評(píng)分和不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛采用面部表情量表法:無(wú)痛(0分)、有點(diǎn)痛(2分)、疼痛輕微(4分)、疼痛明顯(6分)、疼痛嚴(yán)重(8)、疼痛劇烈(10分)[2]。評(píng)分期間要排除麻醉興奮期或其他影響因素,如饑餓、驚嚇、受濕、受涼等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后清醒時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間比較

兩組術(shù)后清醒時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),鎮(zhèn)痛時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組清醒時(shí)間和術(shù)后疼痛評(píng)分比較(±s)

表1 兩組清醒時(shí)間和術(shù)后疼痛評(píng)分比較(±s)

注:與對(duì)照組比較,P＜0.05,**P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后清醒時(shí)間(min) 初醒時(shí) 疼痛評(píng)分(分)術(shù)后6h 術(shù)后12h觀察組 30 8.5±2.1* 1.36±0.32 2.21±0.46** 5.01±0.28對(duì)照組 28 50.3±14.2 2.56±0.87 7.47±0.33 8.21±0.47

2.2 兩組氯胺酮用量和不良反應(yīng)比較

兩組氯胺酮用量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。兩組患兒術(shù)中MAP、HR、SPO2等生命體征平穩(wěn),均順利完成手術(shù)。

表2 兩組氯胺酮用量和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

3.1 骶管的解剖

嬰兒和兒童的骶管裂孔較少發(fā)生融合,解剖位置淺表,骨性標(biāo)志未變形,定位可靠,而且小兒臀部脂肪墊未發(fā)育,皮下脂肪薄,使骶管裂孔更易捫及,因此小兒骶管阻滯操作較成人簡(jiǎn)單[3]。嬰幼兒骶管腔容積較小,僅1～5mL,注入骶管的局麻藥容易向胸部硬膜外腔擴(kuò)散,可用于膈以下的外科手術(shù)[4]。

3.2 骶管阻滯操作

基礎(chǔ)麻醉起效后,患兒取側(cè)臥位,雙髖屈向腹部,腰背部盡量向后彎曲,摸到骶骨角和骶骨裂孔并作出標(biāo)記,消毒后以7號(hào)注射針于骶管裂孔處呈60°刺入骶尾韌帶,穿刺針斜面向前,以免刺破骶骨前壁。當(dāng)針尖通過(guò)骶尾韌帶時(shí)有落空感,將針蒂和注射器保持與脊柱長(zhǎng)軸平行,再進(jìn)針1～2mm,回抽無(wú)血液和腦脊液后,分次注入局麻藥。此時(shí)固定穿刺針是很重要的,以免對(duì)注射器施壓時(shí)穿刺針向骶管腔前行[3]。小兒骶管麻醉采用試驗(yàn)量不可靠,反復(fù)回抽和分次注藥是防止血管內(nèi)注藥的最好的保護(hù)措施[5-6]。

3.3 小兒骶管麻醉效果

小兒骶管麻醉效果若確切,術(shù)中可不再給予氯胺酮,大大減少了全麻藥用量,可明顯縮短小兒術(shù)后清醒時(shí)間,也減少了氯胺酮引起的惡心嘔吐和蘇醒期精神癥狀。本組骶管麻醉術(shù)后發(fā)生尿潴留1例,在4h內(nèi)自解。人從胎兒時(shí)期開(kāi)始,其感知疼痛的中樞、末梢和傳導(dǎo)系統(tǒng)就已形成并具備功能,小兒術(shù)后疼痛長(zhǎng)期被嚴(yán)重忽視,由此給外科手術(shù)患兒帶來(lái)痛苦并影響其康復(fù)過(guò)程[2]。羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效局麻藥,如骶管給予的藥量足夠,50%患兒的鎮(zhèn)痛效果可長(zhǎng)達(dá)12h[3],硬膜外腔給予0.2%羅哌卡因0.75mL/kg加0.25mg/kg氯胺酮,甚至可以維持鎮(zhèn)痛24h左右[2]。

4 結(jié)論

小兒骶管阻滯鎮(zhèn)痛完善,肌松滿意,操作簡(jiǎn)單,對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小,可實(shí)施手術(shù)范圍較廣。小兒骶管阻滯多需先行淺全麻,但與單純?nèi)砺樽硐啾?具有全麻藥用量少、清醒快、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.043

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