黃婉蕓 張瑞廣 黃翠媚

T管早期造影后夾管對膽總管探查術(shù)后患者膽道功能的影響

黃婉蕓 張瑞廣 黃翠媚

目的 探討早期造影后夾閉T型管對膽道功能的影響。方法 將擇期行膽總管探查的60例病人隨機(jī)分為對照組和實驗組,各30例,對照組采取常規(guī)方法夾閉T管,實驗組術(shù)后第7天經(jīng)T管造影明確無梗阻后早期夾閉T管。比較兩組病人術(shù)后第1、7、14天血清直接膽紅素(DBIL)及堿性磷酸酶(ALP)變化。結(jié)果 實驗組術(shù)后第1、7、14天實驗組血清DBIL、ALP水平與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 膽總管探查術(shù)后早期造影夾閉T管不影響膽道的排泄功能。

腹腔鏡;膽囊切除術(shù);手術(shù)配合;護(hù)理

膽總管切開探查術(shù)是普外科最常見的手術(shù)之一。膽總管探查術(shù)后T管引流是普外科醫(yī)師所普遍采取的方法,對保證膽總管順利愈合及后續(xù)治療發(fā)揮了重要的作用。傳統(tǒng)的夾閉T管方法是在術(shù)后2周后,根據(jù)病人的臨床癥狀及膽汁引流情況開始逐步夾閉。但長時間的T管開放不但造成膽汁的大量丟失,還干擾了膽鹽肝腸循環(huán),導(dǎo)致術(shù)后膽道乃至胃腸道功能恢復(fù)延遲。有研究顯示[1],早期夾管等措施有助于促進(jìn)病人的術(shù)后恢復(fù)。我科將膽道手術(shù)后放置T管引流病人采取膽道造影后早期夾閉T管與常規(guī)方法對比,觀察了早期夾閉T管患者血清直接膽紅素(DBIL)及堿性磷酸酶(ALP)水平變化,以探討早期夾閉T管對膽道功能的影響,以期為臨床早期夾閉T管的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年3月10月～2010年12月20日我科成功施行擇期膽總管探查術(shù)病人60例,全部病例留置T管引流。采取抽簽法隨機(jī)分配至對照組和實驗組(早期夾閉T管組),每組各30例。其中,男性32例,女性28例,年齡33～78歲,平均50.6歲。肝內(nèi)外膽管結(jié)石35例, 膽總管結(jié)石25例,合并其他肝臟疾病、肌肉疾病、急性心腦血管等病例除外。兩組病人的年齡、性別及手術(shù)方法等構(gòu)成因素?zé)o明顯差異。

1.2 研究方法

1.2.1 T管的夾閉方法 實驗組在手術(shù)后7天在X線下經(jīng)T型管造影, 顯示通暢后即行夾管,早期夾管后24h密切觀察患者病情變化,若有腹痛、腹脹,畏寒發(fā)熱,黃疸加深等,即開放引流并尋找原因,待情況好轉(zhuǎn)后再試行間斷夾管直至完全夾管。常規(guī)組按常規(guī)方法14天后造影夾管。兩組血生化檢查均于術(shù)后第1天、7天、14天晨(輸液前)空腹抽血化驗。對照組采取傳統(tǒng)的夾管方法,術(shù)后14天后病人無發(fā)熱,膽汁顏色轉(zhuǎn)為澄清,酌情夾閉T管,先于進(jìn)食前后夾管2～4h,逐漸增加夾管時間至全天夾管。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后第1天、第7天、第14天測定直接膽紅素、血堿性磷酸酶(ALP)。

2 結(jié)果

2.1 實驗組中有兩例患者造影時發(fā)現(xiàn)膽總管下端有充盈缺損而放棄早期夾管。

2.2 兩組病人術(shù)后血清DBIL、ALP水平隨著時間延長均呈逐漸下降趨勢;兩組病人術(shù)后各時間點(第1、7、14天)的血清DBIL、ALP水平比較結(jié)果顯示無統(tǒng)計差異(P＞0.05)(見表1、表2)。

表1 兩組病人膽道探查術(shù)后血清DBIL水平比較（±s)

表1 兩組病人膽道探查術(shù)后血清DBIL水平比較（±s)

組別 例數(shù) DBIL(umol/L) 1d 7d 14d實驗組 30 44.5±2.3 30.5±2.1 21.5±2.6對照組 28 44.6±2.8 31.3±1.9 22.4±3.3 t -0.187 -1.541 -0.94 P 0.852 0.129 0.351

表2 兩組病人膽道探查術(shù)后血清ALP水平比較（±s)

表2 兩組病人膽道探查術(shù)后血清ALP水平比較（±s)

組別 例數(shù) ALP(U/L) 1d 7d 14d實驗組 30 477±21 295±10 209±9對照組 28 483±19 301± 12 201±11 t 1.016 1.883 -0.609 P 0.314 0.065 0.545

3 討論

迄今為止,膽總管探查術(shù)后留置T型管仍然被視為最普及、最安全的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。使用T型管引流具有下列目的和作用：(1)膽管減壓引流,防止術(shù)后膽瘺形成;(2)引流出感染性膽汁,降低術(shù)后內(nèi)源性感染率;(3)排出或6周后經(jīng)內(nèi)鏡取出殘留結(jié)石;(4)支撐膽管防止膽管狹窄或再次手術(shù)等[2]。然而長時間的T管引流可導(dǎo)致膽汁丟失過多、水電解質(zhì)紊亂,使病人術(shù)后食欲減退和消化功能減弱, 腸道細(xì)菌移位,胃腸功能恢復(fù)延遲。T管開放還破壞了胰膽管和十二指腸間的壓力梯度,引起膽道流變學(xué)和功能異常,甚至導(dǎo)致胃十二指腸液反流及膽管的逆行性感染。盡管，近年來越來越多的學(xué)者提出膽管一期縫合以避免T型管留置帶來的問題,但尚未得到臨床廣泛認(rèn)可[2-3]。因此,改進(jìn)術(shù)后T管護(hù)理越來越受到醫(yī)護(hù)人員的重視。多項研究發(fā)現(xiàn)[1-4],與傳統(tǒng)夾管相比,早期夾管措施可有效減少膽汁的丟失等并發(fā)證,促進(jìn)病人康復(fù),并明顯降低住院日和住院費用。一般認(rèn)為,早期夾管適應(yīng)證為:(1)膽總管結(jié)石伴膽管炎等膽總管下端無明顯狹窄;(2)膽汁引流清亮,非泥砂樣或非膿性膽汁;(3)不伴急性胰腺炎等。本研究早期夾閉T管前全部行T管造影確定膽總管下端無明顯狹窄后施行,其中2例由于造影顯示膽總管下端狹窄而被剔除出實驗組,確?；颊叩陌踩?。

血清直接膽紅素(DBIL)及堿性磷酸酶(ALP)水平變化可間接反映膽管系統(tǒng)膽汁排泄功能。當(dāng)膽汁排泄受阻時,由于膽汁中DBIL不能從肝細(xì)胞和細(xì)毛膽管排出而直接入血,導(dǎo)致血清DBIL水平顯著增高。膽道系統(tǒng)梗阻時可誘導(dǎo)肝臟合成ALP增多[5],經(jīng)淋巴道和肝竇進(jìn)入血液,另外由于膽道膽汁排泄障礙,反流入血而引起血清ALP明顯升高。其中以肝外膽道梗阻時血清ALP水平增高更為明顯,可達(dá)參考值上限3倍以上。本研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)的夾管方法相比,根據(jù)造影結(jié)果早期夾閉T型管并不會引起血清DBIL及ALP水平增高,表明早期夾管時膽管膽汁的排泄通暢,同時也證明了造影結(jié)果的可靠性。

綜上所述,膽總管探查術(shù)后經(jīng)造影確認(rèn)膽道通暢者,早期夾閉T管不影響其膽道系統(tǒng)的排泄功能。通過對具有適應(yīng)證的患者采取早期夾閉T管護(hù)理,可減少膽汁、各種消化酶的流失,維持水、電解質(zhì)平衡,減少輸液量,促進(jìn)消化系統(tǒng)功能恢復(fù)。

[1]麻安秀,蔡軍,賴銀英,等.T型管早期造影夾管的臨床護(hù)理研究[J].臨床護(hù)理雜志,2006,5(2):2-3.

[2]Sikic N,Tut ek Z,St rikic N.Primary suture vs.T-tube after common bile duct exploration(our 25 years of experie-nce)[J].Przegl Lek,2000,57(suppl5):143-145.

[3]Piecuch J,Arendt J,Gradzik R,et al.Primary suture follow ing the bile duct exploration in cholelithiasis[J]. Wiad Lek,2004,57(5/6):241-244.

[4]曲增君,曲志敏,盛芳,等.膽總管結(jié)石術(shù)后T管提前夾管探討[J].護(hù)理研究,2005,19(9B):1832-1833.

[5]王寶恩.肝臟病學(xué)新進(jìn)展基礎(chǔ)與臨床[M].北京:北京出版社,1996: 55-63.

Objective To explore the inf uence of early cholangiography for griping T-tube based on biliary tract function in patients after exploration of common bile duct. Methods 60 cases of patients with T-tube following exploration of common bile duct was randomly divided into two groups which namely early griping group and control group,30 cases respectively. The patients of early griping group were underwent T-tube Cholangiography 7 days after the operation,and once the tube was showed to be unobstructed,it would be griped.The control group

common method that T-tubes were griped according to result of cholangiography 2 weeks after the operation. Comparisons of serum density of direct bilirubin (DBIL) and alkaline phosphatase(ALP)between the two groups after operation 1,7 and 14 days. Results After operation 1,7 and 14 days,serum density of DBIL and ALP in the early griping group were showed no statistical signif cance comparing to the control group(P＞0.05). Conclusion Early cholangiography for griping T-tube have no harmful effects on the function of biliary tract.

Exploration of common bile duct;T-tube;Function of biliary tract;Nursing care

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.011

525000 茂名市人民醫(yī)院普外一科 (黃婉蕓 張瑞廣 黃翠媚)