張良清 高海鴻 吳浩源

甲亢131I治療后復(fù)發(fā)15例手術(shù)治療的臨床分析

張良清 高海鴻 吳浩源

目的 探討甲亢131I治療后復(fù)發(fā)病例的手術(shù)方法及注意事項。方法 經(jīng)131I治療后甲亢復(fù)發(fā)患者15例,與同期原發(fā)性甲亢患者16例的臨床資料對比分析。結(jié)果 兩組病例均施行甲狀腺次全切除術(shù),無手術(shù)死亡病例。兩組手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥、隨訪6個月至4年有癥狀甲低、無癥狀甲低及甲亢復(fù)發(fā)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)中測定甲狀腺密度131I治療甲亢復(fù)發(fā)組為(1.04 0.07)g/cm3,原發(fā)甲亢組為(1.1 0.02)g/cm3,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論131I治療后復(fù)發(fā)性甲亢施行甲狀腺切除術(shù)是安全有效的治療方法,131I治療后復(fù)發(fā)性甲亢的甲狀腺平均密度比原發(fā)性甲亢的甲狀腺平均密度高。

甲亢;復(fù)發(fā);131I治療;手術(shù)

131I治療原發(fā)性甲亢是目前比較常用的一種方法,其治療后并發(fā)癥主要是甲低和突眼以及甲亢復(fù)發(fā)。2005年12月～2010年9月我院外科共收治15例131I治療后甲亢復(fù)發(fā)的病人,均行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù),效果良好,現(xiàn)將其臨床資料與同期原發(fā)性甲亢施行甲狀腺切除術(shù)16例患者的臨床資料對比分析,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組31例,男13例,女18例,年齡23～45歲,平均33歲;原發(fā)性甲亢131I治療后復(fù)發(fā)15例(距131I治療時間最短20個月,最長8年),原發(fā)性甲亢16例;均有甲狀腺腫大伴心悸、易饑、消瘦、手顫等甲亢癥狀,基礎(chǔ)代謝率(BMR)升高,查T3、T4、FT3、FT4升高。全部病例除心率加快外均無合并其它系統(tǒng)明確的器質(zhì)性病變,入院前均口服丙硫氧嘧啶等治療2～4個月,癥狀控制,甲狀腺功能正?；蚱秃笕朐捍中g(shù)。兩組患者年齡、性別等具有可比性。

1.2 術(shù)前準備 作血常規(guī)、生化、凝血全套、心電圖、胸片、頸正側(cè)位片、喉鏡等必要的檢查,正規(guī)服復(fù)方碘溶液2周,心率＞90次/分加服心得安降低心率,檢測BMR,使術(shù)前BMR低于20%,心率＜90次/分,病人情緒穩(wěn)定。

1.3 手術(shù)方法 頸叢麻醉,作頸前弧形切口,游離皮瓣。切開頸白線,分開舌骨下諸肌顯露甲狀腺,結(jié)扎甲狀腺上動脈,切斷峽部,兩側(cè)腺葉分別行次全切除。甲狀腺組織殘留量：原發(fā)性甲亢約留5～6克,131I治療后復(fù)發(fā)甲亢約留10～12克。

1.4 甲狀腺密度的測定 將切除的甲狀腺用天平稱出重量(W),然后將稱重后的甲狀腺放入有刻度盛水的玻璃量杯中測出甲狀腺的體積(V),從而計算出該甲狀腺密度(SG),SG=W/V。術(shù)中甲狀腺殘留量由同一術(shù)者根據(jù)術(shù)中殘留甲狀腺的情況估計其重量(W1),(W1=長*寬*厚*SG)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料用±s表示,采用兩樣本均數(shù)t檢驗,計數(shù)資料采用x2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組31例,無手術(shù)死亡病例,無術(shù)后大出血、嗆咳、呼吸困難和甲狀腺危象的并發(fā)癥。兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、平均住院時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),131I治療甲亢復(fù)發(fā)組比原發(fā)性甲亢組甲狀腺密度稍高,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),見表1。術(shù)后隨訪6個月至4年131I治療甲亢復(fù)發(fā)組有癥狀甲低1例、無癥狀甲低2例、甲亢復(fù)發(fā)0例,原發(fā)性甲亢組有癥狀甲低0例、無癥狀甲低2例、甲亢復(fù)發(fā)0例,兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組出現(xiàn)聲嘶各一例,術(shù)后1個月恢復(fù)。原發(fā)甲亢組術(shù)后出現(xiàn)抽搐1例,查血鈣降低,每日靜注10%葡萄糖酸鈣10～20ml,癥狀緩解,5天后停藥抽搐無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 甲狀腺功能亢進癥是常見病,發(fā)病率約為1%。原發(fā)性甲亢的治療主要有手術(shù)治療、131I治療、內(nèi)科藥物治療等方法,三種方法治療原發(fā)性甲亢各有優(yōu)缺點。131I是一種簡便、安全、經(jīng)濟、有效、的甲亢治療藥物,遠期療效高,復(fù)發(fā)率低,并發(fā)癥少,早已成為治療甲亢的主要方法[1],在美國約69%甲亢患者采用131I治療,在我國能開展131I治療的醫(yī)院也已列為首選的治療方法。文獻報道,131I治療甲亢,有效率97.6%,復(fù)發(fā)率約為4.8%[2]。131I治療后甲亢復(fù)發(fā)采用何種方法繼續(xù)治療較好,文獻報道不多。郭偉等認為甲亢131I治療后復(fù)發(fā),采用甲狀腺次全切術(shù)是一種較好的治療方法[3]。我院2005年12月～2010年9月收治的15例131I治療后甲亢復(fù)發(fā)患者施行甲狀腺次全切除術(shù),收到滿意的療效,與原發(fā)性甲亢組比較,兩組手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥、隨訪6個月至4年有癥狀甲低、無癥狀甲低及甲亢復(fù)發(fā)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究也顯示,131I治療后復(fù)發(fā)性甲亢的甲狀腺平均密度比原發(fā)性甲亢的甲狀腺平均密度高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組別 n 出血量（ml） 手術(shù)時間（min） 平均住院時間（d） 甲狀腺密度（g/cm3）131I治療復(fù)發(fā)組 15 71.33±14.07 136±9.86 17.71±0.86 1.04±0.07原發(fā)甲亢組 16 71.25±13.6 134.38±9.64 17.67±0.79 1.1±0.02 t值 t=0.02 t=0.64 t=0.29 t=114.29 P值 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.01

3.2 手術(shù)要點與注意事項 兩組手術(shù)步驟均按傳統(tǒng)的甲狀腺次全切除術(shù)進行。131I治療甲亢復(fù)發(fā)組,甲狀腺質(zhì)地硬脆,缺乏彈性易撕裂,與周圍組織粘連較重,側(cè)支循環(huán)血管豐富,分離容易出血,易造成神經(jīng)和旁腺損傷,要特別注意。手術(shù)層次準確,動作輕柔,避免撕破側(cè)支循環(huán)血管,盡快離斷甲狀腺上動脈、中靜脈、下動脈分支等支配血管,可減少出血及副損傷。筆者認為,131I治療后甲亢復(fù)發(fā)病人的甲狀腺組織變小而質(zhì)地硬脆,密度增高,真假包膜間粘連重,與131I釋放的β射線對甲狀腺濾泡破壞及產(chǎn)生的無菌性炎癥作用有關(guān)。甲低在臨床上有兩種情況：有癥狀甲低與無癥狀甲低。術(shù)后甲低和甲亢復(fù)發(fā)均與甲狀腺殘留量有關(guān)。關(guān)于甲殘腺殘留量,由于不是離體測量,而是估算值,估算值與真實殘留量存在一定的差距,不同術(shù)者得出的估算值也存在差距,因而殘留量為多少比較合適文獻報道不一。劉彤利用增強CT掃描對15例原發(fā)甲亢術(shù)后殘留甲狀腺體積進行測量,并與術(shù)中測量稱重法所得結(jié)果比較觀察,認為手術(shù)后保留6～11克甲狀腺組織可以減少甲亢復(fù)發(fā)或甲低發(fā)生[4]。陳瑞新認為甲狀腺殘留量確定為5克左右為目前外科治療中最合適的殘留量[5]。131I治療后甲亢復(fù)發(fā)手術(shù)殘留多少較合適文獻報道不多,郭偉等認為131I治療后復(fù)發(fā),腺組織受發(fā)射性“切割”作用后,組織結(jié)構(gòu)、細胞功能受一定程度毀損,主張兩側(cè)腺體保留量為10～16g左右[3]。本組病例根據(jù)密度與體積測量結(jié)果估算,原發(fā)性甲亢甲狀腺殘留量為5～6克,131I治療后甲亢復(fù)發(fā)組殘留量為10～12克,結(jié)果表明達到滿意的效果。

筆者認為,131I治療后復(fù)發(fā)性甲亢行甲狀腺次全切除術(shù)是一種安全有效的治療方法。但由于甲狀腺質(zhì)硬而脆,粘連重,易造成神經(jīng)、旁腺的副損傷,手術(shù)難度大,操作必須輕柔、細致準確。同時要注意131I治療后對甲狀腺濾泡的破壞作用以及甲狀腺密度增高的影響,確保合適的甲狀腺殘留量,可有效預(yù)防術(shù)后甲低和復(fù)發(fā)。

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Objective To investigate the recurrence of hyperthyroidism after131I treatment of surgical methods and precautions. Methods Thepatients with recurrent hyperthyroidism after131I treatment of 15 cases of primary hyperthyroidism with the same clinical data of 16 patients analyzed. Results The purposes of the two groups were subtotal thyroidectomy surgery, no surgical deaths. Two groups of surgery, hospitalization time, blood loss, postoperative complications, follow-up 6 months to 4 years with symptoms of hypothyroidism, recurrence of asymptomatic hypothyroidism and hyperthyroidism was no significant difference(P＞0.05). Determining the density of131I thyroid surgery to treat hyperthyroidism relapse group(1.04±0.07)g/cm3, primary hyperthyroidism group(1.1±0.02)g/cm3, the difference was statistically signif cant(P＜0.01). Conclusion Recurren t hyperthyroidism after131I treatment purposes thyroidectomy is safe and effective treatment,131I treatment of recurrent hyperthyroidism after thyroid average density than the average density of primary hyperthyroidism with high thyroid.

Hyperthyroidism;Recurrence;131I treatment;Surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.007

535300 廣西浦北縣中醫(yī)院外一科 (張良清 高海鴻 吳浩源）