趙曉芳,楊丕斌,鄒天南,孫先潤(rùn)

(云南省第一人民醫(yī)院骨科,昆明 650032)

封閉式負(fù)壓引流加組合肌皮瓣治療大粗隆部重度褥瘡5例療效分析

趙曉芳,楊丕斌,鄒天南,孫先潤(rùn)

(云南省第一人民醫(yī)院骨科,昆明 650032)

目的探討封閉式負(fù)壓引流加組合肌皮瓣治療大粗隆部嚴(yán)重褥瘡的臨床療效。方法回顧分析2007年2月至2009年5月應(yīng)用負(fù)壓封閉引流加組合肌皮瓣治療5例7側(cè)大粗隆部重度褥瘡患者的手術(shù)情況及療效。結(jié)果所有肌皮瓣全部成活,隨訪2～3個(gè)月,大粗隆部皮瓣柔軟抗壓。結(jié)論用封閉式負(fù)壓引流控制感染后利用肌瓣填充無(wú)效腔、肌皮瓣修復(fù)大粗隆部皮膚缺損,修復(fù)后大粗隆部皮膚具有良好的抗壓性。

壓力性潰瘍;引流術(shù);外科皮瓣

褥瘡是截癱患者的常見(jiàn)并發(fā)癥,由于失去神經(jīng)支配和護(hù)理困難,截癱患者的褥瘡?fù)つw缺損面積大且伴有深部肌肉的壞死和感染,導(dǎo)致此類(lèi)褥瘡在治療上比較困難,本院于2007年2月至2009年5月應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)加組合肌皮瓣治療5例7側(cè)并發(fā)感染的大粗隆部重度褥瘡患者,取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例中男4例,女1例,年齡23～48歲,平均32.4歲。截癱平面:T7～81例,T91例,T101例,T112例,均為完全截癱病例。入院時(shí)均有發(fā)熱,大粗隆部褥瘡面積5 cm×7 cm至10 cm×12 cm不等,有大量膿性分泌物,均有臀中肌、臀小肌感染壞死和不同程度的臀大肌變性。3例患者大粗隆部骨質(zhì)外露,2例進(jìn)行過(guò)臀部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)褥瘡,術(shù)后感染未能控制,大粗隆部骨質(zhì)再次外露,其中1例并有髖關(guān)節(jié)囊的外露。所有患者均進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn),金色葡萄球菌感染1例,綠膿桿菌感染1例,大腸桿菌感染2例,肺炎克雷伯菌感染2例。入院前每天換藥2～5次。

1.2 治療方法

1.2.1 清潔褥瘡創(chuàng)面 入院后立即進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng),清除所有壞死組織,用骨刀鏟除外露壞死的大粗隆部骨質(zhì);用VSD專(zhuān)用敷料根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪拼接,使VSD專(zhuān)用敷料完全充填清創(chuàng)后形成的腔隙并覆蓋創(chuàng)面,與皮膚縫合固定后用生物半透性薄膜封閉VSD專(zhuān)用敷料,連接負(fù)壓引流;術(shù)后24～48 h予以持續(xù)負(fù)壓吸引,調(diào)節(jié)負(fù)壓為125～450 mm Hg,24 h引流量在250 mL內(nèi)維持持續(xù)負(fù)壓至48 h,＞250 mL適當(dāng)下調(diào)負(fù)壓,然后改間斷吸引,根據(jù)引流量及引流物性狀調(diào)整負(fù)壓,必要時(shí)經(jīng)引流管行甲硝唑灌注20～50 mL保留20～30 min后接負(fù)壓引流,每日 1～2次,注意保持負(fù)壓封閉引流持續(xù)有效,一般術(shù)后5～7 d拆除VSD敷料,根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況給予更換VSD敷料或進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

1.2.2 轉(zhuǎn)移肌皮瓣閉合創(chuàng)面 根據(jù)藥敏試驗(yàn)靜脈應(yīng)用抗生素,一旦患者體溫正常,創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好,根據(jù)創(chuàng)面及臀部潛在腔隙大小,設(shè)計(jì)共同血供來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈的闊筋膜張肌肌皮瓣加股直肌肌瓣填充無(wú)效腔及覆蓋創(chuàng)面,首先依據(jù)創(chuàng)面大小確定闊筋膜張肌肌皮瓣的長(zhǎng)、寬及形狀,皮瓣應(yīng)稍大于創(chuàng)面,以髂前上棘下8 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)中心,髂前上棘至膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線為皮瓣的內(nèi)側(cè)線,先作肌皮瓣遠(yuǎn)端切口,于闊筋膜下由遠(yuǎn)至近側(cè)逆行分離皮瓣,在接近皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)應(yīng)仔細(xì)分離,可見(jiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈升支進(jìn)入闊筋膜張肌深部,小心保護(hù),勿損傷,不需游離血管蒂;同時(shí)利用血管蒂同樣來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈的便利條件,設(shè)計(jì)股直肌肌瓣,以髂前上棘到髕骨中點(diǎn)的連線為旋轉(zhuǎn)軸,腹股溝韌帶中點(diǎn)下8 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),切開(kāi)皮膚,游離股直肌至需要長(zhǎng)度,切斷遠(yuǎn)端,逆向翻轉(zhuǎn)至旋轉(zhuǎn)點(diǎn),可以見(jiàn)到旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支及股神經(jīng)的分支一起進(jìn)入股直肌,小心保護(hù)并適當(dāng)游離至股直肌可以無(wú)張力旋轉(zhuǎn)充填深在潛腔,與周?chē)浗M織固定數(shù)針后,將闊筋膜張肌肌皮瓣移位覆蓋大粗隆創(chuàng)面,創(chuàng)緣間斷縫合,供瓣區(qū)經(jīng)兩側(cè)皮下適當(dāng)游離,可直接縫合。

2 結(jié) 果

5例病例 7側(cè)大粗隆部褥瘡經(jīng) 1～2次(5～12 d)VSD治療,褥瘡創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好,體溫、血象正常,根據(jù)皮膚缺損情況進(jìn)行闊筋膜張肌肌皮瓣加股直肌肌瓣移位覆蓋創(chuàng)面并充填無(wú)效腔。所有病例皮瓣成活良好,1例皮緣有表淺感染經(jīng)換藥后痊愈,1例外露的股直肌表面進(jìn)行游離植皮完全成活。獲得隨訪4例,術(shù)后 2～3個(gè)月皮瓣色澤正常、質(zhì)地柔軟,局部未再行成褥瘡。

典型病例,患者,男34歲,T7～8骨折脫位并完全性截癱,雙側(cè)大粗隆部褥瘡,右側(cè)行臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣,術(shù)后感染大粗隆再次外露,入院后即行清創(chuàng),VSD,10 d后創(chuàng)面清潔,肉芽新鮮,見(jiàn)封3圖1,即行股直肌肌瓣轉(zhuǎn)位充填無(wú)效腔,闊筋膜張肌肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面,見(jiàn)封3圖2,術(shù)后恢復(fù)順利,術(shù)后2個(gè)月復(fù)查大粗隆部皮膚完好,見(jiàn)封3圖3。

3 討 論

褥瘡是截癱患者的常見(jiàn)并發(fā)癥,由于治療不及時(shí)和護(hù)理不當(dāng)往往形成嚴(yán)重的Ⅲ～Ⅳ度褥瘡對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅[1],以往的治療多是通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的換藥和多次清創(chuàng),等待創(chuàng)面感染控制后再行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),治療時(shí)間長(zhǎng),患者容易發(fā)生慢性消耗。由于臀部有潛在間隙,膿液因體位的原因聚集于大粗隆后上方的臀中、小肌間隙[2],造成肌肉感染壞死,形成大的感染腔隙,引流困難,使得感染難于控制,單純行皮瓣轉(zhuǎn)移容易形成反復(fù)的皮瓣下積液感染最終導(dǎo)致皮瓣壞死,治療效果多不理想。

3.1 VSD技術(shù) 自20世紀(jì)90年代起德國(guó)Fleischmann博士等利用內(nèi)置多側(cè)孔引流管的醫(yī)用泡沫材料(聚乙烯醇泡沫)覆蓋創(chuàng)面,并用具有單向通透功能的生物半透明薄膜封閉,配合負(fù)壓吸引治療臨床上各種軟組織缺損和感染取得良好療效[3-4]。在該系統(tǒng)中負(fù)壓可以到達(dá)引流區(qū)域的每一點(diǎn),使?jié)B出物和壞死組織“零聚集”,創(chuàng)面很快獲得清潔的環(huán)境[5],同時(shí)VSD形成的負(fù)壓、缺氧和濕潤(rùn)環(huán)境使局部血流量增加,刺激血管增生,肉芽組織生長(zhǎng)更快[6-7]。經(jīng)過(guò)VSD處理的創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好,換藥時(shí)間短,為下一步治療提供了良好的條件[8]。需要注意的是,VSD膜下的厭氧狀態(tài)極易發(fā)生厭氧菌感染,治療期間需嚴(yán)密觀察并及時(shí)處理。

3.2 組合皮瓣的重要性 截癱患者大粗隆部褥瘡不僅面積大,還有很深的感染性潛在腔隙,常規(guī)的旋轉(zhuǎn)皮瓣因所帶肌肉有限,不能很好地充填潛在腔隙,結(jié)果造成皮瓣下積液和感染,最終導(dǎo)致皮瓣壞死[9],本組中有2例再手術(shù)病例就是如此。闊筋膜張肌肌皮瓣加股直肌肌瓣組合皮瓣,利用股直肌肌瓣的良好血供和條形結(jié)構(gòu)可以很好的填充無(wú)效腔,旋轉(zhuǎn)的闊筋膜張肌肌皮瓣覆蓋股直肌肌瓣和大粗隆創(chuàng)面,提供了很好的抗壓性及耐磨性,為患者的護(hù)理提供了更好的皮膚條件。股直肌和闊筋膜張肌的轉(zhuǎn)位不會(huì)對(duì)截癱患者下肢功能造成影響,相對(duì)于正常人,患者的肌肉相對(duì)萎縮,所以在轉(zhuǎn)位時(shí)不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)榧∪膺^(guò)于肥大而造成困難和外觀的過(guò)于臃腫,供區(qū)創(chuàng)面也能同時(shí)Ⅰ期縫合關(guān)閉[10]。

3.3 術(shù)中和術(shù)后的處理技巧和體會(huì) 本組病例由于創(chuàng)面深,壞死組織多,為防止管道堵塞,24～48 h內(nèi)均給予持續(xù)的負(fù)壓吸引,持續(xù)的負(fù)壓會(huì)造成引流量增多,需要及時(shí)調(diào)整負(fù)壓以減少引流量,VSD由于創(chuàng)面處于低氧環(huán)境,容易有厭氧菌生長(zhǎng)[11],對(duì)術(shù)后3 d仍有體溫或有較多膿性引流物者給予甲硝唑灌注沖洗,1～2次后體溫正常,引流物明顯減少。進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)要充分估計(jì)肌瓣轉(zhuǎn)移后局部體積的擴(kuò)大,在皮瓣不能完全無(wú)張力覆蓋肌瓣時(shí),可以在非受壓部位的肌瓣上進(jìn)行游離植皮,不要在張力下關(guān)閉以免皮瓣壞死。

總之,對(duì)于截癱并有大粗隆部重度褥瘡的患者使用VSD加組合的肌皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù),可以明顯縮短治療時(shí)間,減輕患者痛苦,并改善患者生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.028

B

1671-8348(2011)04-0373-02

2010-06-03

2010-11-01)

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