趙澤宇,王泉云,張 倩,王 茜,李志全,楊繁榮,羅 敏

(1.四川省廣元市中心醫(yī)院麻醉科 628000;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科,成都 610041)

舒芬太尼用于老年患者瑞芬太尼麻醉后鎮(zhèn)痛的劑量觀察*

趙澤宇1,王泉云2,張 倩1,王 茜1,李志全1,楊繁榮1,羅 敏1

(1.四川省廣元市中心醫(yī)院麻醉科 628000;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科,成都 610041)

目的探討舒芬太尼用于老年患者瑞芬太尼麻醉后鎮(zhèn)痛的最佳劑量。方法將80例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的老年患者隨機(jī)均分為4組,分別于停用瑞芬太尼后靜脈注射舒芬太尼0.04 μ g/kg(S1組)、0.06 μ g/kg(S2組)、0.08 μ g/kg(S3組)和 0.10 μ g/kg(S4組)。記錄4組患者在靜脈鎮(zhèn)痛后15 min(T1)、30 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、4 h(T5)各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分,需要再次鎮(zhèn)痛的例數(shù)及各組出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。結(jié)果與S1組比較,S2、S3、S4組患者在T3、T4時(shí)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分顯著降低(P＜0.01),而且主動(dòng)要求再次鎮(zhèn)痛的例數(shù)也少于S1組(P＜0.05)。S1組患者在 T1時(shí) Ramsay評(píng)分較 S2、S3組顯著降低(P＜0.01),S4組患者在 T1時(shí)Ramsay評(píng)分較S2、S3組顯著增加(P＜0.01)。結(jié)論靜脈注射舒芬太尼可作為老年患者瑞芬太尼麻醉后鎮(zhèn)痛的有效方法,推薦劑量為0.06 μ g/kg。

舒芬太尼;鎮(zhèn)痛;老年人;膽囊切除術(shù),腹腔鏡

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)常成為老年患者行膽囊切除術(shù)的首選,如何對(duì)老年患者行術(shù)后鎮(zhèn)痛,是目前臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)之一。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,靜脈鎮(zhèn)痛效價(jià)約為芬太尼的5～10倍[1-2],本研究擬觀察舒芬太尼用于老年患者瑞芬太尼麻醉后替代性鎮(zhèn)痛的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例ASAⅡ～Ⅲ級(jí)擇期行LC的患者,其中男43例,女37例,年齡65～82歲,體質(zhì)量42～83 kg。隨機(jī)均分為4組,舒芬太尼 0.04 μ g/kg(S1組)、0.06μ g/kg(S2組)、0.08 μ g/kg(S3組)和0.10 μ g/kg(S4組)。長(zhǎng)期服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、呼吸功能貯備顯著降低和語(yǔ)言溝通不良者被排除在外。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻。麻醉前常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg,芬太尼2 μ g/kg,維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg,丙泊酚 1～1.5 mg/kg?？焖僬T導(dǎo)氣管內(nèi)插管后行機(jī)控呼吸。麻醉維持:靜脈泵入瑞芬太尼 0.1～ 0.2 μ g·kg-1.min-1,丙泊酚2～ 4 mg·kg-1·h-1,間斷注射維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg維持肌松。手術(shù)結(jié)束前3 min停藥,立即靜脈注入鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行替代性鎮(zhèn)痛。術(shù)畢患者完全清醒后拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管,觀察30 min后返回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼及丙泊酚用量、拔管時(shí)間等;觀察并記錄靜脈鎮(zhèn)痛后15 min(T1)、30 min(T2)、1 h(T3)、2 h(T4)、4 h(T5)各時(shí)間點(diǎn)腹部切口、內(nèi)臟等部位疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜程度、呼吸抑制、尿潴留、惡心、嘔吐、術(shù)后需再次使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間和例數(shù)等。

1.4 評(píng)分方法 鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者各時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度(0分為不痛,10分為劇痛,0～3分為良好,＞3～4分為基本滿意,＞4分為差);鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay評(píng)分(1分:不安靜,煩躁;2分:安靜合作;3分:嗜睡,能聽從指令;4分:睡眠狀態(tài),可喚醒;5分:呼吸反應(yīng)遲鈍,6分:深睡狀態(tài),呼喚不醒)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,同一時(shí)間點(diǎn)的組間比較采用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般情況比較 4組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼及丙泊酚用量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),在拔管時(shí)間方面,S4組[(9.75±4.71)min]較S1[(6.90±2.47)min]、S2[(6.90±2.47)min]、S3組[(6.90±2.47)min]顯著延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 4組患者 VAS及 Ramsay評(píng)分比較 S2、S3、S4組于同一時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),與S1組比較,S2、S3、S4組患者在 T3、T4時(shí)VAS評(píng)分顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),而且主動(dòng)要求再次鎮(zhèn)痛的例數(shù)也少于S1組(P＜0.05)。S1組患者在 T1時(shí) Ramsay評(píng)分較 S2、S3組顯著降低(P＜0.01),S4組患者在T1時(shí)Ramsay評(píng)分較S2、S3組顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),見表1。

表1 4組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsay評(píng)分比較( ±s,n=20)

評(píng)分方法 T1 T2 T3 T4 T5 VAS評(píng)分S1組 4.80±1.06 5.10±1.17 5.65±1.39 5.75±1.72 5.25±0.9 S2組 0.85±0.37 0.65±0.49 1.65±1.59▲ 2.55±0.61▲ 5.40±0.60 S3組 0.80±0.41 0.95±0.22 1.65±1.59▲ 2.40±0.50▲ 5.10±0.79 S4組 0.80±0.52 1.93±0.32 1.80±0.70▲ 2.30±0.66▲ 5.20±0.62

表 1(續(xù)) 4組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsay評(píng)分比較( ±s,n=20)

表 1(續(xù)) 4組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsay評(píng)分比較( ±s,n=20)

▲:P＜0.01,與同時(shí)間點(diǎn)S1組比較;△:P＜0.01,與同時(shí)間點(diǎn)S2、S3組比較;#:P＜0.01,與同時(shí)間點(diǎn)S2、S3組比較。

評(píng)分方法 T1 T2 T3 T4 T5 Ramsay評(píng)分S1組 1.45±0.51△ 1.65±0.49 1.55±0.51 1.75±0.44 1.80±0.55 S2組 2.25±0.44 2.10±0.45 1.90±0.45 1.70±0.47 1.45±0.51 S3組 2.75±0.64 2.10±0.31 1.85±0.37 1.73±0.45 1.75±0.44 S4組 3.95±1.15# 2.25±0.44 2.05±0.39 1.90±0.55 1.85±0.45

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)后S4組在觀察時(shí)段內(nèi)1例發(fā)生皮膚瘙癢,1例發(fā)生尿潴留,但與S1、S2、S3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);6例發(fā)生呼吸抑制,與 S1、S2、S3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在鎮(zhèn)痛藥的需求上S1組明顯多于 S2、S3、S4組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表 2。

表2 4組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及需要再次鎮(zhèn)痛例數(shù)比較[n(%)]

3 討 論

以瑞芬太尼和丙泊酚為基礎(chǔ)的靜脈復(fù)合麻醉行老年患者LC術(shù),因其藥物代謝快,蘇醒質(zhì)量高而被多數(shù)臨床醫(yī)生采用[3-5],但在麻醉藥物停用后鎮(zhèn)痛效應(yīng)會(huì)迅速消失,導(dǎo)致撤藥性疼痛,且長(zhǎng)時(shí)間靜脈泵注甚至?xí)鹜撮摻档秃屯从X過(guò)敏[6],因此有必要進(jìn)行替代性鎮(zhèn)痛。近年來(lái)舒芬太尼已逐步應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[7-9]。本研究選用舒芬太尼作為替代性鎮(zhèn)痛,舒芬太尼起效時(shí)間正是停用瑞芬太尼后鎮(zhèn)痛消失的時(shí)間,即鎮(zhèn)痛效應(yīng)的直接延續(xù)。

本研究結(jié)果顯示,增加舒芬太尼劑量并不能延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間,相反在S4組有6例可能因藥量稍大而發(fā)生呼吸抑制,需通過(guò)面罩輔助通氣,延長(zhǎng)了患者在手術(shù)室的滯留時(shí)間。阿片類藥物鎮(zhèn)痛的潛在風(fēng)險(xiǎn)是呼吸抑制,其程度與劑量和同時(shí)作用于阿片類受體的亞型有關(guān)。阿片類μ受體中存在μ1和μ2兩種亞型,前者具有鎮(zhèn)痛作用,后者與δ受體一起引起呼吸抑制[10]。舒芬太尼對(duì)μ1受體親和力特異性高,其呼吸抑制作用弱于芬太尼[11],因此其靜脈鎮(zhèn)痛較芬太尼安全性更高。但老年患者對(duì)阿片類藥物敏感,隨年齡增加呼吸抑制和過(guò)度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)也增加,且多發(fā)生于給藥后的開始階段[12],因此選擇合適的劑量是必要的。本研究結(jié)果顯示,S2組無(wú)呼吸抑制和過(guò)度鎮(zhèn)靜,且能滿足手術(shù)后鎮(zhèn)痛要求,提示小劑量舒芬太尼用于老年患者LC術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的。S1、S2、S3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低,說(shuō)明小劑量并不足以誘發(fā)椎體外系不良反應(yīng)。因此,合適的劑量能夠在鎮(zhèn)痛效應(yīng)和不良反應(yīng)之間取得良好平衡。

綜上所述,0.06 μ g/kg舒芬太尼可作為老年患者瑞芬太尼麻醉后鎮(zhèn)痛的適宜劑量。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.025

B

1671-8348(2011)04-0368-02

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(080139)。

2010-09-28

2010-11-29)

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