許先成,李 清,王賢裕,秦成名,劉菊英

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院麻醉科,十堰 442000)

氯胺酮用于椎旁阻滯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究

許先成,李 清△,王賢裕,秦成名,劉菊英

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院麻醉科,十堰 442000)

目的觀察氯胺酮用于椎旁阻滯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效。方法選擇40例常規(guī)物理療法效果欠佳的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者。隨機(jī)分為2組(20例/組),治療(T)組:1%利多卡因加0.5 mg維生素 B12加0.25 mg/kg氯胺酮混合液;對(duì)照(C)組:1%利多卡因加0.5 mg維生素B12混合液。觀測(cè)患者治療前、后自覺癥狀、腱反射、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及總有效率。療程結(jié)束隨訪18個(gè)月并統(tǒng)計(jì)總復(fù)發(fā)率。結(jié)果T組癥狀和體征的總好轉(zhuǎn)率明顯高于C組(P＜0.05)。T組總有效率為97.5%,顯著高于C組的79.7%(P＜0.05)。隨訪發(fā)現(xiàn)T組療效維持明顯優(yōu)于C組,C組總復(fù)發(fā)率為25.2%,顯著高于T組的5.6%(P＜0.01)。結(jié)論椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合亞劑量氯胺酮對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變治療效果顯著且復(fù)發(fā)率低。

糖尿病神經(jīng)病變;氯胺酮;椎旁神經(jīng)阻滯

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最主要的慢性并發(fā)癥之一,也是糖尿病患者致殘的主要原因。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,目前仍無療效確切的治療藥物和特效治療方法。本院自2005年10月至2009年2月將氯胺酮用于椎旁阻滯治療DPN取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005年10月至2009年2月收治門診和住院DPN患者40例,其中男 25例,女 15例,平均年齡(55±9.6)歲,平均病史(11±3.5)年。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(2)有對(duì)稱性雙下肢末梢感覺異常(疼痛、麻木、瘙癢等),膝、跟腱反射減弱或消失,并排除其它原因造成的神經(jīng)病變者;(3)脛、腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度小于45 m/s,感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度小于40 m/s)。用雙盲法將患者隨機(jī)分為治療(T)組和對(duì)照(C)組各20例,兩組患者在年齡、性別、病程、病情程度等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均嚴(yán)格控制血糖。椎旁神經(jīng)阻滯范圍為病變同側(cè)對(duì)應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段及相鄰上、下脊神經(jīng)節(jié)段。T組:1%利多卡因加0.5 mg維生素B12(VitB12)加0.25 mg/kg氯胺酮混合液;C組:1%利多卡因加0.5 mg VitB12混合液。各穿刺點(diǎn)分別注射2.5 mL。每位患者注射藥物后30 min內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度、精神狀態(tài)等變化。各組患者每3天治療1次,5次為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前、后自覺癥狀(下肢疼痛、麻木、瘙癢等),膝、跟腱反射變化情況以及兩組治療總有效率。用肌電圖儀(DISA 2000型,丹麥)檢測(cè)正中神經(jīng)、腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:自覺癥狀消失,膝、跟腱反射基本恢復(fù)正常,肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加大于5 m/s或恢復(fù)正常。有效:自覺癥狀減輕,膝、跟腱反射未完全恢復(fù)正常,神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加,但增加小于5 m/s。無效:自覺癥狀無好轉(zhuǎn)或加重,膝、跟腱反射無改善,神經(jīng)傳導(dǎo)速度無變化。

1.5 跟蹤隨訪 療程結(jié)束后18個(gè)月內(nèi)通過門診和電話隨訪兩種方式隨訪,項(xiàng)目包括下肢疼痛、麻木、瘙癢、膝、跟腱反射等癥狀及療效維持情況,并統(tǒng)計(jì)總復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用單因素方差分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療前、后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較( ±s,m/s,n=20)

表1 兩組患者治療前、后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較( ±s,m/s,n=20)

*:P ＜0.05,**P＜0.01,與本組治療前比較;△:P＜0.05,與C組同期比較。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度組別 時(shí)間感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正中神經(jīng) 腓神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓神經(jīng)T組 治療前 40.56±3.53 37.85±3.17 36.52±2.73 31.26±2.15治療后 57.15±4.60**△ 46.32±3.91**△ 47.35±4.23**△ 41.55±3.43**△C組 治療前 41.71±4.18 38.13±4.05 37.02±3.15 31.47±2.56治療后 47.37±4.25* 41.10±3.14* 42.12±3.96* 35.85±3.87*

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前、后神經(jīng)傳導(dǎo)速度、癥狀和體征變化情況

兩組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯恢復(fù)(P＜0.05、P＜0.01),T組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);T組和C組的主要癥狀和體征消除或較治療前明顯好轉(zhuǎn),T組癥狀和體征的總好轉(zhuǎn)率明顯高于C組(P＜0.05),見表1、2。

表2 兩組患者治療前、后臨床表現(xiàn)變化情況比較(n)

2.2 兩組患者治療總有效率比較 經(jīng)過3個(gè)療程治療,T組總有效率為97.5%,顯著高于C組的 79.7%(P＜0.05)。治療過程中兩組未見不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3 跟蹤隨訪結(jié)果 通過18個(gè)月持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn),T組療效維持明顯優(yōu)于C組,C組總復(fù)發(fā)率為25.2%,顯著高于T組的5.6%(P＜0.01)。

3 討 論

DPN患病率高達(dá)47%～91%[2],表現(xiàn)為感覺及自主神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累[3],以多發(fā)性周圍神經(jīng)損害多見,分為麻木型、疼痛型和麻木-疼痛型[4]。本研究對(duì)40例DPN患者行椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合亞劑量氯胺酮干預(yù)治療,通過臨床療效觀察和跟蹤隨訪綜合分析發(fā)現(xiàn),在血糖控制相對(duì)滿意的條件下,椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合亞劑量氯胺酮對(duì)DPN治療效果顯著且復(fù)發(fā)率低,患者生活質(zhì)量明顯改善。

DPN的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全闡明,主要有代謝學(xué)說、血管學(xué)說、免疫學(xué)說等[2,5-9]。目前對(duì) DPN仍采用綜合治療策略。本研究在血糖控制相對(duì)滿意的條件下,用利多卡因和VitB12聯(lián)合亞劑量氯胺酮行椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)DPN治療作用顯著。局部麻醉藥利多卡因?qū)ι窠?jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于阿片類藥物[2],同時(shí)作用于血管平滑肌,使小血管和毛細(xì)血管擴(kuò)張,改善微循環(huán),還有抗炎和抗過敏作用,療效確切,作用迅速[10];而VitB12的活性成分是細(xì)胞生長繁殖和維持神經(jīng)纖維鞘完整所必需物質(zhì),它通過多種方式修復(fù)受損神經(jīng)纖維。

有研究發(fā)現(xiàn),DPN是典型的慢性神經(jīng)病理性疼痛。N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體在慢性神經(jīng)病理疼痛的發(fā)生、發(fā)展和維持中發(fā)揮重要作用[11-13]。氯胺酮作為非競(jìng)爭性NMDA受體拮抗劑,它作用于NM DA受體復(fù)合物通道的苯環(huán)己哌啶(PCP)位點(diǎn)通過降低平均開放時(shí)間及變構(gòu)效應(yīng)減少通道開放頻率兩種機(jī)制拮抗NMDA受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]。有研究發(fā)現(xiàn),氯胺酮通過作用于NM DA受體抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載和脂質(zhì)過氧化反應(yīng),增強(qiáng)抗氧化酶活性,從而抑制大鼠脊髓背角神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷,同時(shí)抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞IL-1β和TNF-α的分泌[15-17]。推測(cè)在DPN行椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合亞劑量氯胺酮干預(yù)治療的過程中,氯胺酮通過作用于外周和脊髓背角神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞NMDA受體,抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載和脂質(zhì)過氧化反應(yīng),抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌IL-1β和TNF-α等炎性細(xì)胞因子,從而抑制神經(jīng)細(xì)胞損傷,有效保護(hù)了外周和中樞神經(jīng)細(xì)胞膜及跨膜離子通道的正常生理功能,阻斷疼痛的惡性循環(huán),有效地降低了中樞敏感化的發(fā)生。椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合亞劑量氯胺酮對(duì)DPN有顯著治療作用,但其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。

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Clinical research of ketamine paravertebral block treatment for diabetic neuropathies

Xu Xiancheng,Li Qing△,Wang Xianyu,Qin Chengming,Liu Juying
(Departmentof Anesthesiology,Taihe Hospital of Hubei Medical University,Shiyan,Hubei 442000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of paravertebral block unification ketamine intervention to treatment diabetic neuropathies.Methods40 patients accepted conventional physiotherapy,but the therapy was inefficacy.Then treatment with paravertebral block unification ketamine intervention was performed.Locating upper and inferior sites of the corresponding diseased region homonymy nerve segment and block the nerve root.The sufferers were treated with following two conditions(n=20),treatment(T)group:treated with 2.5 mL mixing fluid of 1%lidocaine added 0.5 mg VitB12and 0.25 mg/kg ketamine in each site;control(C)group:treated with 2.5 mL mixing fluid of 1%lidocaine added 0.5 mg VitB12in each site.The patients treated once per trid,per quintic for one course of treatment.The patients of each group detected the conductive velocity of nerve,simultaneous observation the subjective symptom and changes of tendon reflex and total effective rate at pretherapy and the termination.After the end of course of treatment,both home telephone inquiry and follow up during out-patient service were carried out in 40 cases for 18 months and statistics the total recurrence rate.ResultsThe total effective rate of T group(97.5%)was higher compared with that in C group(79.7%)(P＜0.05),the total recurrence rate of T group(5.6%)was lower compared with that in C group(25.2%)followed up after 18 months(P＜0.01).ConclusionParavertebral block unification deuto-dose ketamine intervention at patients with diabetic neuropathies can be winning satisfactory therapeutic effect and low recurrence rate.

diabetic neuropathies;ketamine;paravertebral block

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.014

A

1671-8348(2011)04-0345-02

△通訊作者,Tel:13972508092;E-mail:liqing8801@163.com。

2010-05-09

2010-10-15)

·論 著·