呂瑞范

（河南省唐河縣婦幼保健院，河南唐河 473400）

本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院238例巨大兒的產(chǎn)前診斷、分娩方式與分娩結(jié)局做回顧性分析，旨在探討巨大兒處理的合理性，以減少因處理不當(dāng)對(duì)母嬰產(chǎn)生的不良影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2008年3月筆者所在醫(yī)院分娩總數(shù)3882例，其中新生兒體重≥4000g者即巨大兒238例，占分娩總數(shù)的6.13%，其中≥4500g者32例，占分娩總數(shù)的0.82%，初產(chǎn)婦146例(67.96%)，經(jīng)產(chǎn)婦90例(38.14%)。隨機(jī)選擇同期分娩正常體重兒(2500g≤體重<4000g)的產(chǎn)婦220例做對(duì)照。

1.2 產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)

筆者所在醫(yī)院采用宮高+腹圍≥140cm[1]預(yù)測(cè)巨大兒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式及母兒并發(fā)癥比較

巨大兒組和正常體重兒組分娩方式及母兒并發(fā)癥比較，見表1。

從表1可看出，巨大兒組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、頭盆不稱、肩難產(chǎn)均高于正常體重兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，新生兒窒息發(fā)生率雖高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 巨大兒和正常體重兒分娩方式及母兒并發(fā)癥比較[n(%)]

2.2 體重≥4500g胎兒不同分娩方式比較

見表2。

表2 體重≥4500 g胎兒不同分娩方式比較[n(%)]

從表2可看出，此組胎兒經(jīng)陰道分娩的新生兒窒息率、產(chǎn)傷均比剖宮產(chǎn)組高，產(chǎn)后出血兩組無差異性。

2.3 產(chǎn)前診斷符合率

根據(jù)宮高、腹圍產(chǎn)前預(yù)測(cè)巨大兒246例，產(chǎn)后符合診斷165例，產(chǎn)前診斷符合率為67.2%。23例產(chǎn)后診斷巨大兒中有73例為產(chǎn)后做出診斷，試產(chǎn)中有12例發(fā)生肩難產(chǎn)，其中2例有產(chǎn)傷，1例為顱內(nèi)出血，另1例為臂叢神經(jīng)損傷。

3 討論

胎兒體重產(chǎn)前預(yù)測(cè)非常重要，涉及到分娩方式及妊娠結(jié)局，因?yàn)樾律鷥后w重的估計(jì)常常受孕婦高矮情況、胖瘦情況、羊水多少、先露高低等一系列因素影響，所產(chǎn)前精確地估計(jì)胎兒體重是比較困難的。文獻(xiàn)報(bào)道，B超根據(jù)雙頂徑及股骨長(zhǎng)客觀預(yù)測(cè)巨大兒準(zhǔn)確率81.32%，高于單憑宮高腹圍主觀預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率76.64%[2]。筆者所在醫(yī)院采用宮高+腹圍≥140cm預(yù)測(cè)巨大兒，產(chǎn)前診斷符合率為67.2%，有一定實(shí)用價(jià)值，但較文獻(xiàn)報(bào)道偏低，故有73例產(chǎn)前未能做出診斷，試產(chǎn)中有12例發(fā)生肩難產(chǎn)，2例產(chǎn)傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，體重＞4000g時(shí)肩難產(chǎn)發(fā)生率為3%～12%，體重＞4500g時(shí)肩難產(chǎn)發(fā)生率為8.4%～22.6%[3]。為了減少陰道分娩肩難產(chǎn)的發(fā)生，還應(yīng)有更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)巨大兒的方法，對(duì)于產(chǎn)前篩出的巨大兒還應(yīng)通過B超超聲測(cè)定胎兒胸徑大于胎頭雙頂徑1.3cm，胸圍大于頭圍1.6cm或肩圍大于頭圍4.8cm時(shí)，有肩難產(chǎn)可能[4]。

巨大兒組剖宮產(chǎn)率為63.44%，明顯高于正常體重兒組的35.45%，由于巨大兒組陰道分娩難產(chǎn)機(jī)會(huì)增加，若處理不當(dāng)可造成母嬰嚴(yán)重?fù)p害，甚至新生兒產(chǎn)傷，故造成巨大兒組剖宮產(chǎn)率過高。巨大兒組頭盆不稱、產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)的發(fā)生率均高于正常體重兒組(P＜0.01)，新生兒窒息發(fā)生率亦有所升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此筆者認(rèn)為對(duì)巨大兒產(chǎn)前預(yù)測(cè)，選擇安全分娩方式，對(duì)降低分娩并發(fā)癥至關(guān)重要。

本組資料中，對(duì)體重≥4500g者胎兒經(jīng)陰道分娩的新生兒窒息率及產(chǎn)傷均比剖宮產(chǎn)組高(P＜0.05)，故主張一旦預(yù)測(cè)胎兒體重≥4500g，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)分娩。估計(jì)為巨大兒者(4000～4490g)，若僅有輕度頭盆不稱，可試產(chǎn)，試產(chǎn)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程進(jìn)展，如果宮縮良好出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，胎頭下降緩慢，宮頸水腫，應(yīng)考慮有梗阻性難產(chǎn)而需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；既便試產(chǎn)成功，應(yīng)警惕肩難產(chǎn)并積極助產(chǎn)，同時(shí)注意防止產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[5]。

總之，對(duì)巨大兒孕婦，盡可能產(chǎn)前對(duì)胎兒狀況做出充分的估算和干預(yù)，選擇合適分娩時(shí)機(jī)和方式，對(duì)巨大兒的試產(chǎn)更應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，最大限度降低對(duì)母嬰的損傷。

[1] 劉映粦. 高危妊娠監(jiān)護(hù)治療學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998：104.

[2] 李紅，趙欣，郭玉娜. 150例巨大兒產(chǎn)前診斷與分娩結(jié)局探討[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(2)：116.

[3]李春竹. 巨大兒產(chǎn)科處理合理性探討[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(2)：103.

[4] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：131.

[5]韓清平.152例巨大兒相關(guān)因素及分娩方式的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2003.9(5):38.