呂嬌陽(yáng) 孫明軒

高齡患者靜脈應(yīng)用瑞芬太尼與芬太尼麻醉的臨床對(duì)比觀察

呂嬌陽(yáng) 孫明軒

目的觀察持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼與芬太尼在高齡患者麻醉中的臨床效果。方法擇期手術(shù)的高齡患者80例，隨機(jī)分為瑞芬太尼組和芬太尼組，每組40例。分別采用瑞芬太尼和芬太尼為主誘導(dǎo)和麻醉維持，觀察全麻誘導(dǎo)前后、氣管插管后、手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)結(jié)束及拔管后的血壓、心率及血氧飽和度的變化以及術(shù)畢停藥后患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)恢復(fù)及拔管時(shí)間，并觀察術(shù)后不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、呼吸抑制及肌僵現(xiàn)象的發(fā)生。結(jié)果兩組患者誘導(dǎo)后血壓、心率均低于誘導(dǎo)前(P＜0.05);瑞芬太尼組患者在氣管插管后、切皮時(shí)的血壓、心率均低于芬太尼組(P＜0.05);術(shù)后自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)恢復(fù)、拔管時(shí)間及離開(kāi)恢復(fù)室時(shí)間也短于芬太尼組(P＜0.05)。結(jié)論使用瑞芬太尼麻醉，患者血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快，麻醉效果及安全性好，適合用于高齡患者手術(shù)麻醉。

瑞芬太尼;高齡患者;麻醉

瑞芬太尼(Remifentani，REM)是一種新型的U型阿片受體激動(dòng)劑，其作用起效迅速且消除極快，持續(xù)輸注或重復(fù)用藥均不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，因而蘇醒快，目前已經(jīng)應(yīng)用在臨床麻醉中。本研究主要觀察對(duì)比瑞芬太尼與芬太尼在老年手術(shù)患者麻醉當(dāng)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料擇期手術(shù)患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡(69.2±10.3)歲，體質(zhì)量(65.42±10.78)kg，其中男42例，女38例，術(shù)前無(wú)精神、神經(jīng)疾病史，心、肝、腎功能未見(jiàn)明顯異常。隨機(jī)分為瑞芬太尼組及芬太尼組，每組40例。瑞芬太尼組男22例，女18例，年齡(69.54±10.28)歲，體質(zhì)量(65.38 ±12.46)kg，手術(shù)時(shí)間(105.35±16.68)min;芬太尼組男女各20例，年齡(68.76±11.47)歲，體質(zhì)量(64.12±10.65) kg，手術(shù)時(shí)間(103.21±17.58)min。

1.2 方法麻醉前用藥:麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g。患者入室后，開(kāi)放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏(P)以及血氧飽和度(SpO2)。面罩吸純氧(去氮)5 min后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，瑞芬太尼組及芬太尼組均給予咪唑安定0.05 mg/kg和丙泊酚1 mg/kg。瑞芬太尼組給予瑞芬太尼1.0 g/kg，芬太尼組予芬太尼2.0 g/kg，意識(shí)消失后予維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg，插管后接呼吸機(jī)控制呼吸。兩組機(jī)械通氣潮氣量8～10 ml/kg，頻率13～15次/min。瑞芬太尼組每分鐘給予瑞芬太尼0.15～0.25 μg/kg+復(fù)合異丙酚0.6～0.8 mg/kg微量泵持續(xù)泵入;芬太尼組每分鐘給與芬太尼0.08～0.1 μg/kg+異丙酚0.6～0.8 mg/kg微量泵持續(xù)泵入，每40 min追加維庫(kù)溴銨2 mg。芬太尼組手術(shù)結(jié)束前15 min停止芬太尼，瑞芬太尼組手術(shù)結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼，兩組均于手術(shù)結(jié)束前40 min停用維庫(kù)溴銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用異丙酚。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBR)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)。根據(jù)血壓、心率調(diào)整輸注速度。誘導(dǎo)過(guò)程及手術(shù)中如心率＜55次/min而血壓穩(wěn)定不予處理，否則阿托品0.3～0.5 mg靜脈注射;術(shù)中血壓＞160/100 mm Hg，靜脈注射壓寧定10～25 mg，血壓＜80/50 mm Hg，靜脈注射麻黃素5～15 mg。術(shù)畢用阿托品和新斯的明拮抗殘余肌松。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者誘導(dǎo)前血壓、心率的基礎(chǔ)值，誘導(dǎo)后1 min、插管后1 min、插管后5 min、切皮前、切皮后1 min、手術(shù)結(jié)束后、拔管即刻的血流動(dòng)力學(xué)變化記錄術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼及拔管的時(shí)間。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h，并記錄相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均以±s表示，對(duì)于正態(tài)分布的計(jì)量資料多組間樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組患者血壓、心率的比較兩組患者誘導(dǎo)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均低于誘導(dǎo)前(P＜0.05)，瑞芬太尼組插管后1 min及切皮即刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較誘導(dǎo)后無(wú)明顯改變(P＞0.05);芬太尼組插管后1 min及切皮即刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較誘導(dǎo)后明顯升高(P＜0.05)。瑞芬太尼組拔管即刻血壓、心率較誘導(dǎo)后及術(shù)畢有明顯升高(P＜0.05)，芬太尼組拔管即刻血壓、心率較誘導(dǎo)后及術(shù)畢無(wú)明顯改變(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者麻醉恢復(fù)情況的比較瑞芬太尼組呼吸恢復(fù)、拔管及離開(kāi)恢復(fù)室的時(shí)間均短于芬太尼組(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉恢復(fù)情況的比較(min)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥兩組患者術(shù)畢返回病房均有不同程度惡心、嘔吐發(fā)生，瑞芬太尼組9例，芬太尼組11例(P＞0.05);術(shù)畢24 h血氧監(jiān)測(cè)示瑞芬太尼組5例SpO2低于90%，芬太尼組7例SpO2低于90%(P＞0.05)，經(jīng)喚醒后患者血氧上升，未予進(jìn)一步處理;兩組均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯地肌僵現(xiàn)象;術(shù)后24 h隨訪無(wú)術(shù)中知曉情況發(fā)生。

3 討論

隨著社會(huì)人口的老齡化，需要手術(shù)治療的高齡患者也越來(lái)越多，但高齡患者多伴有重要臟器的功能減退，對(duì)全麻藥敏感性增加及代謝減慢，圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)有較大的波動(dòng)，這對(duì)于患者的麻醉安全及術(shù)后恢復(fù)極為不利，如何降低麻醉手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)及其引起的心血管反應(yīng)，是臨床上選擇麻醉技術(shù)和評(píng)估麻醉質(zhì)量的重要依據(jù)之一。

目前麻醉中最常使用的鎮(zhèn)痛藥為芬太尼，其代謝主要依靠患者的肝臟，高齡患者肝腎功能多有下降，芬太尼代謝時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，反復(fù)注射后還會(huì)產(chǎn)生蓄積作用，時(shí)-量半衰期明顯延長(zhǎng)，甚至產(chǎn)生二次麻醉。新型鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼是芬太尼族中最新的μ型阿片受體激動(dòng)劑，具有起效快、清除快、心血管功能穩(wěn)定、無(wú)組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)［1］，其代謝不受肝腎功能的影響。瑞芬太尼有持續(xù)輸注半衰期短和長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積的特點(diǎn)，即使麻醉誘導(dǎo)和維持使用較大劑量也不影響術(shù)后蘇醒［2］。瑞芬太尼起效與失效極快，對(duì)抑制氣管插管和手術(shù)刺激引起的應(yīng)激效果較好。本研究表明，瑞芬太尼組及芬太尼組誘導(dǎo)后血壓及心率均較基礎(chǔ)值下降，插管后及切皮后1 min芬太尼組血流動(dòng)力學(xué)較誘導(dǎo)后有上升，而瑞芬太尼組血流動(dòng)力學(xué)較誘導(dǎo)后無(wú)明顯變化，說(shuō)明應(yīng)用瑞芬太尼誘導(dǎo)能夠比較有效抑制氣管插管及切皮刺激引起的心血管反應(yīng)。國(guó)內(nèi)研究表明，16～68歲的人群使用瑞芬太尼2 g/kg單次劑量后每分鐘0.2 g/kg維持，血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定［3］。在老年人中，此藥的起效相對(duì)較緩，對(duì)藥物較敏感(老年人對(duì)所有的μ受體激動(dòng)劑都敏感)，老年人的分布容積較小，廓清率也低，年齡＞65歲者，初始劑量應(yīng)減少50%［4］。Mc Atamney等［5］在對(duì)0.25、0.5、1.0 g/kg瑞芬太尼濃度組的研究中發(fā)現(xiàn)，三組插管后血壓均較基礎(chǔ)值有上升，但1.0 g/kg組上升幅度最小。同樣本研究應(yīng)用1 g/kg瑞芬太尼單次劑量誘導(dǎo)，插管后血壓及心率較誘導(dǎo)后血壓無(wú)明顯升高，提示1 g/kg瑞芬太尼誘導(dǎo)可比較有效地抑制插管及切皮引起的心血管反應(yīng)。

值得注意的是，瑞芬太尼引起心率、血壓的變化都是一過(guò)性的，一般不需要治療。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，應(yīng)立即停用瑞芬太尼，再根據(jù)情況給予阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素或小劑量腎上腺素治療。本研究所有患者均安全地度過(guò)麻醉誘導(dǎo)期。

兩組患者的呼吸恢復(fù)、呼之睜眼、拔管、離開(kāi)恢復(fù)室時(shí)間差異均有高度顯著性，瑞芬太尼組大大短于芬太尼組。有研究報(bào)導(dǎo)，瑞芬太尼的靜脈滴注直至手術(shù)結(jié)束時(shí)才停止，自發(fā)呼吸的恢復(fù)約7 min，呼吸達(dá)到足夠水平為10 min，對(duì)呼喚有反應(yīng)為10 min，在12 min時(shí)可以拔管［6］，且清醒質(zhì)量高，這與瑞芬太尼半衰期短、無(wú)蓄積作用有關(guān)。同時(shí)停藥后瑞芬太尼血漿濃度很快下降，患者很快感到疼痛［2］。本研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼組拔管時(shí)血壓、心率較術(shù)畢時(shí)上升，考慮與此有關(guān)，因此應(yīng)及時(shí)給予必要的鎮(zhèn)痛措施，防止出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)。有研究認(rèn)為，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射嗎啡，既可以減輕術(shù)后疼痛，又可以將呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉用于高齡患者手術(shù)，具有術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒快、蘇醒質(zhì)量好、術(shù)后避免二次麻醉等優(yōu)點(diǎn)，是老年患者手術(shù)的一種安全、有效的麻醉方法。

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