梁海英 宋新德 胡兵 王慎玉 劉玲 劉為冬 陳健

無癥狀性心力衰竭患者臨床診斷和藥物干預(yù)的研究

梁海英 宋新德 胡兵 王慎玉 劉玲 劉為冬 陳健

目的探討早期識(shí)別心力衰竭危險(xiǎn)人群，給予臨床評(píng)估、藥物干預(yù)，為減緩或中止心衰進(jìn)程，減少致殘率、致死率提供依據(jù)。方法回顧性調(diào)查高血壓、糖尿病、血脂異常等心衰易患因素150例(A組);陳舊性心肌梗死、瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病患者、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于40%、無心衰臨床表現(xiàn)150例(B組)，隨機(jī)分為干預(yù)治療組各120例(A1、B1組)和非干預(yù)治療組各30例(A2、B2組)，干預(yù)治療組聯(lián)合應(yīng)用ACEI/ARB/BB或CCB、利尿劑等;同時(shí)口服腸溶阿司匹林、他汀類藥，觀察指標(biāo):如血壓、心率、心電圖相關(guān)指標(biāo)(左室肥厚、低電壓等)、動(dòng)態(tài)心電圖相關(guān)指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)(EF、LV收縮/舒張末內(nèi)徑等)、血脂指標(biāo)、血糖、NT-proBNP等。結(jié)果隨訪3年，對(duì)接受藥物干預(yù)和未接受藥物的無癥狀心衰患者上述指標(biāo)的對(duì)比，藥物干預(yù)后心衰發(fā)生率降低28.3%(P＜0.019)，心衰惡化致死降低41.9%(P＜0.032)。結(jié)論多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理，無癥狀性心力衰竭患者早期接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用可顯著降低發(fā)生癥狀性心衰及其相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

無癥狀性心力衰竭;診斷;藥物干預(yù)

心力衰竭(心衰)是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，具有很高的致殘率和病死率。心衰作為一種進(jìn)展性疾病，從無癥狀到出現(xiàn)臨床癥狀需歷經(jīng)長(zhǎng)達(dá)十多年的心衰事件鏈，本研究的目的是探討早期識(shí)別心力衰竭危險(xiǎn)人群，給予臨床評(píng)估、藥物干預(yù)，為減緩或中止心衰進(jìn)程，減少致殘率、致死率提供依據(jù)，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選擇2008年01月至2010年12月我院內(nèi)科門診和社區(qū)健康普查確診的高血壓、糖尿病、血脂異常等心衰易患因素150例患者作為A期心衰組(簡(jiǎn)稱A組)，年齡60～89(75.5±7.4)歲，其中男99例，女51例;應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于40%、無心衰臨床表現(xiàn)的陳舊性心肌梗死、瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病150例患者作為B期心衰組(簡(jiǎn)稱B組)，年齡62～91(76.7±8.6)歲，其中男87例，女63例。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容回顧性調(diào)查入選病例，病歷記錄，設(shè)立統(tǒng)一調(diào)查表，內(nèi)容包括與心衰有關(guān)的因素14項(xiàng)，分別為:性別、年齡、原發(fā)疾病、血壓達(dá)標(biāo)、合并感染、合并高脂血癥、合并糖尿病、合并高尿酸血癥、腎功不全、左室肥厚、長(zhǎng)期臥床、吸煙、房顫、高血壓病史時(shí)間等。

A組中隨機(jī)分為干預(yù)治療組120例(A1組)和非干預(yù)治療組30例(A2組)。A2組患者作為對(duì)照組。對(duì)A1組中的高血壓患者，按照國(guó)內(nèi)外高血壓處理指南的推薦意見，分別根據(jù)是否合并其他降壓強(qiáng)適應(yīng)證，給予單藥或聯(lián)合降壓藥物治療，并分別使每個(gè)患者血壓達(dá)標(biāo)，選擇應(yīng)用的降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、β-受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑(CCB)和噻嗪類利尿劑(D);對(duì)A1組中的糖尿病患者按照國(guó)內(nèi)外糖尿病處理指南的推薦意見，分別給降糖藥物治療，使每個(gè)患者的血糖達(dá)標(biāo);對(duì)A1組中的血脂異?；颊撸凑諊?guó)內(nèi)外血脂異常處理指南的推薦意見，分別應(yīng)用他汀類藥物治療，使每個(gè)患者的血脂達(dá)標(biāo);A1組中若同時(shí)存在兩種或三種疾病時(shí)，分別給予相應(yīng)的抗高血壓、降血糖和降血脂的聯(lián)合治療。

B組中隨機(jī)分為干預(yù)治療組120例(B1組)和非干預(yù)治療組30例(B2組)。B2組患者作為對(duì)照組。對(duì)B1組中不同疾病患者存在的不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)治療外，對(duì)陳舊性心肌梗死患者按照國(guó)內(nèi)外冠心病臨床處理指南的推薦意見，給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療包括阿司匹林、β-受體阻斷劑、他汀類調(diào)脂藥和腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(ACEI或ARB);對(duì)瓣膜性心臟病和擴(kuò)張型心肌病患者按照國(guó)內(nèi)外慢性心衰處理指南的推薦意見，分別給予抗心室重構(gòu)藥物治療包括ACEI或ARB和β-受體阻斷劑。

1.3 全部患者均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查和隨訪。應(yīng)用ACUSONAntares超聲心動(dòng)圖儀，探頭位于胸骨左緣第三肋間，選取左室長(zhǎng)軸切面，應(yīng)用M-型超聲心動(dòng)圖技術(shù)和Teich法測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。每個(gè)患者在研究開始前1 d、研究開始后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年和研究結(jié)束時(shí)(3年)分別進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查共6次。

出現(xiàn)癥狀性心力衰竭(C期和D期)的判定標(biāo)準(zhǔn)為:整個(gè)研究過程中患者出現(xiàn)勞累型呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難和/或液體潴留(包括下肢水腫和肺部濕性啰音)和(或)乏力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 藥物干預(yù)治療組與非干預(yù)治療組比較

2.1 對(duì)300例無癥狀性心力衰竭(包括A期和B期)患者完成嚴(yán)格隨訪，240例接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)生癥狀性心力衰竭(C期和D期)47例(19.5%)，拒絕應(yīng)用藥物干預(yù)治療60例，發(fā)生心衰43例(71.7%)，藥物干預(yù)后心衰發(fā)生率降低28.3%(※P＜0.019)。

2.2 癥狀性心力衰竭(C期和D期)患者按照國(guó)內(nèi)外成人心衰診斷與臨床處理指南的推薦意見接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用，因心衰惡化致死11例(23.4%)，未應(yīng)用藥物干預(yù)治療組因心衰惡化致死25例(58.1%)，藥物干預(yù)后心衰惡化致死降低41.9%(△P＜0.032)。

3 討論

無癥狀性左室收縮功能不全(LVSD)作為心衰及心血管死亡事件的前兆，是重要的健康問題。老年人、男性及有冠心病、高血壓和糖尿病的患者是發(fā)展成無癥狀性LVSD的高危人群。臨床無癥狀、但確實(shí)存在左室肥厚和(或)左室功能受損的B期心衰患者是發(fā)展為有癥狀心衰的高危人群。盡管存在高風(fēng)險(xiǎn)，許多患者除有明顯運(yùn)動(dòng)受限外，不認(rèn)為自己有心衰癥狀，不去醫(yī)院檢查，被發(fā)現(xiàn)和接受治療的可能性非常小。研究表明，成年人群中無癥狀性左室收縮功能不全(LVSD)的發(fā)生率為3%～6%，超過一半的LVSD患者(34%～92%)是無癥狀的。心衰是LVSD持續(xù)發(fā)展的最終結(jié)局，最初表現(xiàn)為心肌損傷，之后為神經(jīng)激素介導(dǎo)的重構(gòu)，主要表現(xiàn)為左室心腔擴(kuò)大、室壁增厚、并伴隨心肌纖維化。左室形狀趨于球形的變化導(dǎo)致舒張末容積增加，收縮功能減退(LVEF降低)，心室順應(yīng)性降低。即使沒有心肌的進(jìn)一步損害，這些重構(gòu)過程仍然持續(xù)存在，并導(dǎo)致左室容積持續(xù)增加以及收縮功能進(jìn)一步減退。這些結(jié)構(gòu)惡化進(jìn)展最終導(dǎo)致心衰癥狀的產(chǎn)生;ACEI和β-受體阻滯劑都能限制無癥狀性LVSD向心衰的進(jìn)展，并降低住院率和死亡率［1］。本研究結(jié)果顯示無癥狀性心力衰竭(包括A期和B期)患者早期給予腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑(ACEI/ARB)或阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物(β受體阻滯劑)，癥狀性心力衰竭(C期和D期)發(fā)生率降低28.3%(P＜0.019)，心衰惡化致死降低41.9%(P＜0.032)，與有關(guān)報(bào)道相符［2］。治療潛在或伴發(fā)疾病如高血壓、糖尿病也能減緩心衰的進(jìn)展［3］。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，高血壓伴左室肥厚的患者病殘事件遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不伴左室肥厚者。降壓藥物血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑與β-受體阻滯劑，均有相似的降壓效果及靶器官保護(hù)作用。積極有效的血壓控制及重視左室肥厚的逆轉(zhuǎn)是減少心力衰竭的關(guān)鍵。合并糖尿病患者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性明顯增高，綜合干預(yù)2型糖尿病(T2 dM)患者所存在的各種心血管危險(xiǎn)因素可以顯著改善患者預(yù)后［4］。高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并存血脂異常時(shí)其發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性進(jìn)一步增高。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者，無論其血脂水平如何，均應(yīng)予以他汀治療［5］。對(duì)于無癥狀性LVSD的高危人群采用篩查程序，早期識(shí)別哪些患者接受藥物干預(yù)后會(huì)受益。檢測(cè)高危患者血漿NT-proBNP水平，對(duì)于NT-proBNP升高患者再進(jìn)一步做超聲心動(dòng)圖檢查。通過篩查及診斷，無癥狀性LVSD患者能夠早期接受適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，改善臨床預(yù)后，降低致殘率及死亡率，并減少向癥狀性心衰的進(jìn)展。把穩(wěn)定的心衰患者管在社區(qū)、家庭病房，探索一個(gè)適合中國(guó)國(guó)情的心衰管理模式，早期干預(yù)心衰危險(xiǎn)人群，真正做到心衰的一級(jí)預(yù)防。

［1］胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐2007規(guī)范化治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007，355-360．

［2］方圻.β受體阻滯劑用于充血性心力衰竭的治療．中華心血管雜志，1999，27(6):470-477．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)．中華心血管病雜志編輯委員會(huì).血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)．中華心血管病雜志，2007，35:90-97．

［4］胡大一.糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí).中華高血壓雜志，2010，17(12):19．

［5］中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志，2007，35:390-413．

255040山東省淄博市第七人民醫(yī)院內(nèi)科(梁海英胡兵王慎玉劉玲劉為冬陳健);淄博市第八人民醫(yī)院內(nèi)科(宋新德)