董靜毅 樊友凌 梁健華 黃政通 程平瑞

不同負荷劑量嗎啡對布托啡諾硬膜外術后鎮(zhèn)痛效果的影響

董靜毅 樊友凌 梁健華 黃政通 程平瑞

目的觀察術后不同負荷劑量嗎啡對布托啡諾硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響。方法擇期腹式全子宮切除手術患者120例(ASAⅠ～Ⅱ)，隨機分成4組，每組30例，嗎啡負荷劑量分別為A組:0.5 mg，B組:1.0 mg，C組:1.5 mg，D組:2.0 mg。鎮(zhèn)痛泵混合液采用0.2%羅哌卡因+布托啡諾8 mg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至100 ml，分別記錄各組術后各時點VAS評分及追加按壓次數(shù)，電子鎮(zhèn)痛泵PCA泵中自動記錄進藥量，并記錄不良反應。結(jié)果B、C組VAS評分明顯低于A、D組(P＜0.05);B、C組用藥量量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);4組患者不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論

布托啡諾行硬膜外鎮(zhèn)痛時嗎啡負荷劑量為1.0 mg、1.5 mg的鎮(zhèn)痛效果比其負荷劑量為0.5 mg、2.0 mg時效果好，但不良反應的發(fā)生無差別。

嗎啡;布托啡諾;硬膜外鎮(zhèn)痛

布托啡諾是合成的阿片受體激動-拮抗藥物，主要通過激動κ受體，對μ受體有部分的激動和拮抗作用，對δ受體的活性很低，現(xiàn)廣泛用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛［2］。有研究認為布托啡諾復合嗎啡用于剖宮產(chǎn)術后硬膜外鎮(zhèn)痛，效果確切，不良反應?。?］，但嗎啡和布托啡諾之間的量效關系尚不清楚。本研究旨在觀察不同負荷劑量嗎啡對布托啡諾術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果和不良反應的影響，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇期120例ASAⅠ～Ⅱ腹式全子宮切除手術患者120例，隨機將患者分為四組，各30人，A組:嗎啡0.5 mg，B組:1.0 mg，C組:1.5 mg，D組:2.0 mg。入選標準:年齡30～60歲;體重指數(shù)≤20 kg/m2;無藥物過敏史;無阿片類藥物濫用史;無高血壓病、糖尿病史。4組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法術前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。入手術室后，以L2-3行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，腰麻用藥為0.5%布比卡因2.5 ml，向頭端置管，阻滯平面控制在T6以下，效果未完善者于硬外管追加2%利多卡因5～10 ml，術中效果欠佳需靜脈輔助用藥者排除在外。

1.3 鎮(zhèn)痛方法120例患者手術至縫筋膜時給予負荷劑量，0.2%羅哌卡因5 ml+嗎啡，根據(jù)嗎啡的量隨機分配病例，A組:嗎啡0.5 mg，B組:1.0 mg，C組:1.5 mg，D組:2.0 mg。鎮(zhèn)痛泵混合液采用0.2%羅哌卡因+布托啡諾8 mg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)批號國藥準字H20020454)+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至100 ml，予以負荷劑量后觀察15 min后接上電子鎮(zhèn)痛泵行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，持續(xù)輸注速率為2 ml/ h，PCA追加劑量為2 ml，鎖定時間為15 min。

1.4 觀察指標①監(jiān)測患者血壓、心率、脈搏氧飽和度，記錄48 hPCA鎮(zhèn)痛藥物用量，觀察2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h患者頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制與皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況。②采用疼痛視覺模擬評分(VAS):0分為基本無痛，10分為劇痛，＜3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差。

1.5 統(tǒng)計學方法用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1一般情況4組患者麻醉用藥與手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);無一例因鎮(zhèn)痛不良改用其他鎮(zhèn)痛方法、低血壓等排除本次研究。

2.2 鎮(zhèn)痛效果在術后2 h、4 h4組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，而術后6～48段，B、C組VAS評分明顯降低(P＜0.05)。各時段內(nèi)，B、C組VAS評分均達到鎮(zhèn)痛良好(見表1)。

2.3 不良反應發(fā)生情況頭暈發(fā)生分別為A組6例，B組8例，C組6例，D組8例;惡心嘔吐分別為A組3例B組1例C組1例，D組2例;瘙癢分別為A組1例，B組1例，C組2例，D組3例。組間比較差異無顯著性(見表2)。

表1 4組患者不同時段VAS評分比較(n=30)

表2 各組患者不良反應的發(fā)生情況(n=30)

3 討論

嗎啡為阿片受體激動藥，通過模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激動中樞神經(jīng)阿片受體(μ、κ和δ型)而產(chǎn)生強鎮(zhèn)痛作用，由其是持續(xù)性鈍痛效果更強，因此應用于術后鎮(zhèn)痛效果顯著［1］。但嗎啡可出現(xiàn)多種不良反應，特別是血壓下降、頭暈頭痛、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘、尿潴留與皮膚瘙癢等［1］。

酒石酸布托啡諾是混合性阿片受體激動-拮抗藥，一方面通過部分激動脊髓上水平μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時拮抗之而產(chǎn)生較少的呼吸抑制和生理依賴性，加之脊髓上κ受體活化后的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛都明顯較單純的脊髓上水平的μ受體活化后鎮(zhèn)痛為優(yōu)，因此布托啡諾有嗎啡相似的鎮(zhèn)痛活性，同時很少呼吸抑制，少有惡心和嘔吐，無精神樣作用，不產(chǎn)生圍術期遺忘［4］。以小劑量嗎啡為負荷劑量，布托啡諾維持行硬膜外鎮(zhèn)痛可以發(fā)揮兩者的術后鎮(zhèn)痛作用，而且可以消除術后嗎啡引起的不良反應。

本研究采用不同負荷劑量嗎啡聯(lián)合布托啡諾與用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCSA)，比較其鎮(zhèn)痛效果和不良反應。結(jié)果顯示，在6、12、24和48 h時B、C組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A、D組，差異有顯著性，嗎啡負荷劑量為1.0 mg、1.5 mg的鎮(zhèn)痛效果比其負荷劑量為0.5 mg、2.0 mg時效果好，表明鎮(zhèn)痛效果并不隨嗎啡負荷劑量的增加而相應增加。但不良反應四組之間無統(tǒng)計學意義，可能的原因是嗎啡的用量小，但四組中頭暈、嗜睡的發(fā)生率較高，與布托啡諾引起的不良反應相關［5］。

因此，1.0 mg、1.5 mg負荷劑量的嗎啡與布托啡諾行硬膜外鎮(zhèn)痛時鎮(zhèn)痛效果良好，增加嗎啡劑量并不能增強鎮(zhèn)痛效果。不良反應的發(fā)生率與嗎啡的負荷劑量關系不大。

［1］劉俊杰，趙?。F(xiàn)代麻醉學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:322-323．

［2］張重，郭曲練，趙媛，等.硬膜外泵入布托啡諾復合小劑量氯胺酮用于婦科患者術后鎮(zhèn)痛.臨床麻醉學雜志，2008，24(7):577-579．

［3］丁潔嵐，張新民，邱國美，等.布托啡諾聯(lián)合嗎啡在剖宮產(chǎn)術后硬膜外鎮(zhèn)痛中的應用.醫(yī)藥導報，2008，27(3);305-306．

［4］Sung Y-F，Weinstein MS，Ghani GA.Balanced anesthesia:A comparison of butorphanol and morphine.South Med J，1984，77: 180-182．

［5］Hoffert MJ，Couch JR，Diamond S，et al．Transnasalcc Butorphanol in the treatmen of acute migraine Hcadathe，1995，35:65-69．

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