石春生 翟鑫鼎

55例老年單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果評價(jià)

石春生 翟鑫鼎

目的評價(jià)在老年單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻的麻醉效果及對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇55例ASAⅡ～Ⅲ級行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，55例患者圍術(shù)期均行抗凝治療。先行右頸內(nèi)靜脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，再行腰叢神經(jīng)阻滯麻醉。在充分的表面麻醉和全麻誘導(dǎo)后行氣管插管，觀察患者血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、CVP變化及術(shù)畢蘇醒時(shí)間。結(jié)果55例患者術(shù)中及術(shù)畢拔管時(shí)血壓及心率保持在腰叢神經(jīng)阻滯后水平(P＞0.05)，而明顯低于入室血壓和心率(P＜0.05)，術(shù)中CVP明顯高于入室水平(P＜0.05)，SPO2保持在97%～99%左右，術(shù)畢清醒時(shí)間為5～10 min。結(jié)論老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)畢清醒時(shí)間短。

老年;髖關(guān)節(jié)置換術(shù);麻醉

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)大部分為老年人，患者常合并有其他系統(tǒng)疾病，圍術(shù)期常需要抗凝治療以預(yù)防血栓形成。椎管內(nèi)麻醉不適宜此類患者，單純?nèi)樾枰銐虻穆樽砩疃纫韵g(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。常使患者血流動(dòng)力學(xué)有較大波動(dòng)，對患者的生理干擾較大，術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對關(guān)節(jié)手術(shù)效果不夠理想。我院自2007年9月至2010年9月間共計(jì)有55例應(yīng)用腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后均采用腰叢鎮(zhèn)痛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料ASA分級Ⅱ～Ⅲ級的老年患者55例，年齡在80～89歲之間，其中30例為男性，25例為女性，合并慢性阻塞性肺部疾病、肺心病8例，高血壓病25例，高血壓合并冠心病13例，糖尿病9例，術(shù)前肺部感染已得到控制，血壓、血糖控制在接近正常水平。

1.2 麻醉方法患者入室后開放外周靜脈，由于疼痛患者大都表現(xiàn)為血壓升高，心率加快，原有高血壓患者血壓會(huì)更高。在搬動(dòng)患者前均給予咪達(dá)唑侖1 mg，蘇芬太尼10 μg以充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，常規(guī)吸氧(4 L/min)。在局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺，在連續(xù)CVP監(jiān)測下給予一定程度的擴(kuò)容，以神經(jīng)刺激儀定位行患側(cè)腰叢神經(jīng)阻滯麻醉，給予1%利多卡因20 ml，0.5%羅派卡因20 ml，共計(jì)40 ml。以2%利多卡因行環(huán)甲膜穿刺，以1%地卡因行舌根部、咽后壁及聲門部噴霧麻醉，表面麻醉生效后靜脈注入順式阿曲庫胺10 mg，靜脈緩慢注入依托咪酯0.15 mg/kg(入室后已給予咪達(dá)唑侖1 mg和蘇芬太尼10 μg)待患者意識消失和肌肉松弛后插入帶有術(shù)中可注入表面麻醉劑的氣管導(dǎo)管，術(shù)中以瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯行麻醉維持，用藥量是單純?nèi)橛盟幜康?/3～1/2左右。術(shù)中植入骨水泥前給予多巴胺2 mg以抵消骨水泥的血壓下降，于手術(shù)結(jié)束前10～15 min停藥，停藥前自氣管導(dǎo)管注入表面麻醉劑以減少清醒時(shí)氣管導(dǎo)管的刺激。待患者完全清醒后拔管送入病房。

1.3 觀察指標(biāo)心電圖、脈搏、血壓、心率、脈搏血氧飽和度。取入室鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后、腰叢阻滯后、術(shù)中、術(shù)畢的收縮壓、心率、脈搏血氧飽和度與術(shù)前相比較，取術(shù)中、術(shù)畢的中心靜脈壓與術(shù)前相比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者入室后由于患側(cè)疼痛，一般都有不同程度的血壓升高和心率加快，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后、腰叢神經(jīng)阻滯后、術(shù)中、術(shù)畢清醒時(shí)、拔管后的血壓、心率與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后的血壓和心率各時(shí)間點(diǎn)之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各時(shí)間點(diǎn)的脈搏血氧飽和度無明顯變化。術(shù)中、術(shù)畢清醒時(shí)、拔管后的中心靜脈壓與腰叢阻滯前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 55例患者入室后的血壓、心率、脈搏血氧飽和度、中心靜脈壓

3 討論

老年是指因年齡增長而致周身器官功能減退和組織細(xì)胞退行性變的階段，80歲以上的老人尤為明顯，是麻醉的高危對象。老年患者常常合并有其他系統(tǒng)疾病，麻醉方法應(yīng)盡可能采取對老年患者生理干擾輕微的麻醉方法。靜脈血栓形成是老年患者的好發(fā)并發(fā)癥，尤以髖關(guān)節(jié)手術(shù)后為常見。有報(bào)道下肢深靜脈血栓形成在腰麻后的發(fā)病率40%，全麻發(fā)生率為76.2%，為此圍術(shù)期抗凝治療非常重要［1，2］。老年人的交感神經(jīng)功能比較脆弱，交感腎上腺系統(tǒng)組織亦呈消耗及纖維性變。80歲時(shí)腎上腺重量較年輕者減少15%，無論在靜息或應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血漿內(nèi)腎上腺素及去甲腎上腺素濃度均較年輕者為高，可高達(dá)2～4倍，但由于受體功能減退，因此并無交感亢進(jìn)表現(xiàn)。外源性兒茶酚胺的效應(yīng)也可能因此而減退［3］。若采用椎管內(nèi)麻醉可能造成血流動(dòng)力學(xué)的很大波動(dòng)，而且由于圍術(shù)期需抗凝治療，也存在術(shù)后發(fā)生硬模外血腫的可能。本組病例采用腰叢神經(jīng)阻滯，對老年患者的血流動(dòng)力學(xué)影響輕微［4］，單純采用腰叢阻滯麻醉，其效果大都不完善［5］，故本組病例采用腰叢阻滯復(fù)合淺全麻方法既可以完全消除手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，又可以控制氣道，以消除側(cè)臥位時(shí)氣道管理困難的因素。

本組病例的全麻必須滿足以下要求:①麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免心血管功能的過分抑制或興奮;②保持呼吸道通暢及充分的氧供;③保持血流動(dòng)力學(xué)不受或少受抑制;④保持手術(shù)所需的最淺的麻醉深度;⑤手術(shù)后麻醉的恢復(fù)迅速，盡可能避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例在全麻插管前行充分的表面麻醉，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)［6］，插管時(shí)及插管后血流動(dòng)力學(xué)無明顯改變。在停藥前再行一次表面麻醉，使拔管時(shí)更平穩(wěn)，由于患者處于淺全麻狀態(tài)，故蘇醒迅速。

本組病例麻醉期間及術(shù)后應(yīng)防止血液濃縮，使血細(xì)胞壓積保持在40%左右為宜。手術(shù)麻醉期間的一定程度的血液稀釋可減少術(shù)后栓塞及血栓發(fā)生。本組病例采用在連續(xù)CVP監(jiān)測下完成一定程度的擴(kuò)容，既避免了容量不足和麻醉藥的擴(kuò)血管作用而引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，又避免了容量過大而使心臟超負(fù)荷。

［1］謝榮.麻醉學(xué).第3版.北京:科學(xué)出版社，1994:626．

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［4］徐仲煌，黃宇光，潘華，等.羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(5):258-238．

［5］Marhofer P，OismullerC，F(xiàn)aryniak B，et al.Three-in-one block with ropivacaine:evaluation of sensory onset time and quality of sensory block.Anesth Analg，2002，90(1):125．

［6］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1454．

The anesthetic effect and evaluation of 55 elderly patients in unilateral hip replacement

SHI Chun-sheng，ZHAI Xin-ding．Department of Anesthesiology，Beijing Miyun Hospital Affiliated to Yanjing Medical College，Capital Medical University，Beijing 101500，China

ObjectiveTo evaluate the anesthetic effect of elderly patients during unilateral hip replacement in the lumbar plexus block combined with light general anesthesia and effect of hemodynamic on patients.MethodsSelect 55 elderly patients of ASAⅡ～Ⅲgrade in hip replacement and preoperative anticoagulant therapy were performed.Right jugular vein puncture under local anesthesia and continuous monitoring of central venous pressure(CVP)and lumber plexus block were performed in order.Tracheal intubation was performed after full surface anesthesia and induction of general anesthesia.Continuous monitoring of blood pressure (BP)、heart rate(HR)pulse oxygen saturation(SPO2)，CVP and recovery time after operation were observed. Results55 patients'BP and HR during operation and after extubation maintained stability in comparison with lumbar plexus block(P＞0.05)，lower than the level of the patients'BP and HR when the patients entered operating room(P＜0.05).CVP during operation were higher than the level of entering operating room(P＜0.05) .SPO2maintained at 97%～99%.recovery time was for 5～10 minutes.ConclusionElderly hip replacement are performed in lumbar plexus block combined with light general anesthesia.intraoperative hemodynamic is stable and the time of recovery was short．

Elderly;hip arthroplasty;anesthesia

101500首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬密云醫(yī)院

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