李桂芹 趙少華

持續(xù)血液凈化治療頑固性心衰療效觀察

李桂芹 趙少華

目的觀察了持續(xù)血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療頑固性心衰的療效。方法88例頑固性心衰患者分為兩組，A組50例，按照常規(guī)利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心和血管活性藥物治療，B組38例，進(jìn)行CBP治療，超濾量在每天1500～2500 ml，連續(xù)進(jìn)行3～10 d。觀察治療7 d后心衰控制情況和住院20 d內(nèi)死亡率。結(jié)果A組患者心衰好轉(zhuǎn)率26.00%，20 d內(nèi)死亡率38.00%，B組患者心衰好轉(zhuǎn)率63.16%，20 d內(nèi)死亡率18.42%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論CBP治療的頑固性心衰療效肯定，可以提高患者生存率。

持續(xù)血液凈化;頑固性心衰

心功能衰竭是臨床常見疾病，有部分患者出現(xiàn)頑固性心力衰竭，臨床治療困難，我們觀察了持續(xù)血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療頑固性心衰的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我們以2003年1月到2011年1月在心內(nèi)科診斷的頑固性心衰患者為研究對(duì)象。頑固性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:有冠心病、心瓣膜病等基礎(chǔ)心臟病，平時(shí)有活動(dòng)后胸悶、心悸、呼吸困難等慢性心功能不全表現(xiàn)，以上述癥狀加重住院，心臟超聲檢查提示左心功能不全，經(jīng)過利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心和血管活性藥物治療后癥狀無改善或逐漸加重，出現(xiàn)少尿、端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓下降甚至意識(shí)狀態(tài)改變等表現(xiàn)。

共有88例資料完整的患者納入研究。以2007年4月為分界，分界點(diǎn)之前的患者(A組)按照常規(guī)利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心和血管活性藥物治療，分界點(diǎn)之后的患者(B組)進(jìn)行CBP治療，A組50例，男性30例，女性20例，年齡56～70歲，平均年齡(64.36±18.01)歲;B組38例，男性20例，女性18例，年齡50～68歲，平均年齡(60.77±15.27)歲。

1.2 臨床方法所有患者入院后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，控制入水量，利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心和血管活性藥物治療，并進(jìn)行必要的抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療。B組患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行CBP治療。CBP治療方法股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，低分子肝素鈉抗凝，持續(xù)進(jìn)行血液超濾，超濾量在每天1500～2500 ml，連續(xù)進(jìn)行3～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心衰控制情況經(jīng)治療7 d后臨床癥狀好轉(zhuǎn)為治療有效，病情無好轉(zhuǎn)、惡化為無效。

1.3.2 死亡率住院20 d內(nèi)死亡率。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般情況比較兩組患者在性別、年齡方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

3.2 兩組間心衰控制情況和20 d內(nèi)死亡率比較A組患者心衰好轉(zhuǎn)率26.00%，20 d內(nèi)死亡率38.00%，B組患者心衰好轉(zhuǎn)率63.16%，20 d內(nèi)死亡率18.42%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組間心衰控制情況和20 d內(nèi)死亡率比較

4 討論

頑固性心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，患者體內(nèi)的過多的水和代謝廢物不能有效排除體外，出現(xiàn)嚴(yán)重的體循環(huán)淤血，各個(gè)臟器處于功能異常狀態(tài)，血管舒縮功能也發(fā)生異常，腎動(dòng)脈痙攣，對(duì)利尿劑反應(yīng)減退，水鈉儲(chǔ)留進(jìn)一步加重，使得傳統(tǒng)的利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心治療很難湊效，由此引發(fā)多臟器功能衰竭，治療效果差，死亡率極高［1］。

近年來血液凈化技術(shù)應(yīng)用于頑固性心衰的治療，取得一定進(jìn)展。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道了血液凈化應(yīng)用于頑固性心衰的治療，效果肯定［2］。血液凈化是通過透析、超濾、濾過、吸附等技術(shù)清除體內(nèi)過多的水分和代謝毒物，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂，在急性腎功能衰竭、膿毒癥、全身性炎癥反應(yīng)綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、急性重癥胰腺炎等方面有廣闊的用途，大大提高了臨床救治成功率。

CBP是血液凈化的一種方式，是相對(duì)于間歇性血液凈化而言的。CBP是一種連續(xù)的、緩慢的治療方式，具有以下特點(diǎn)［3，4］:①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。間歇性血液凈化是間歇性的進(jìn)行，濾過的液體量多，血流動(dòng)力學(xué)和血漿成分變化大，可能誘發(fā)低血壓、肺水腫和腦水腫，部分患者可能不能耐受。而CBP則是緩慢而持續(xù)的清除水分和溶質(zhì)，有利于臟器適應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)的逐漸改變，患者耐受性良好，這一點(diǎn)對(duì)于心功能衰竭者尤其重要。②溶質(zhì)清除效率高。溶質(zhì)的清除率由透析液流量和超濾率決定，對(duì)于少尿患者，每周3-6次的間歇血液凈化才能達(dá)到生理狀態(tài)下清除代謝物質(zhì)的能力，而CBP則是連續(xù)的、不間斷的清除溶質(zhì)，尤其是炎癥介質(zhì)，能夠達(dá)到緩解炎癥反應(yīng)的效果。而且CBP還能夠平衡體內(nèi)的電解質(zhì)和酸堿平衡，打破了心衰-缺氧-少尿-電解質(zhì)和酸堿失衡-心衰這一惡性循環(huán)，在清除水分的同時(shí)可以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。③改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。心功能衰竭患者在接受間歇血液凈化治療時(shí)，常常需要限制液體入量，使得患者處于低攝入狀態(tài)，能量代謝缺乏。而CBP可以持續(xù)的將過多的體液緩慢清除出來，可以同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

接受CBP治療的頑固性心衰患者，在出入水量負(fù)平衡3000 ml左右時(shí)，對(duì)利尿劑無反應(yīng)的狀態(tài)得到改善，可以逐漸減少超濾量，過渡到靜脈用利尿劑維持尿量，患者的心功能逐漸改善，全身狀態(tài)也明顯好轉(zhuǎn)，死亡率下降。CBP在頑固性心衰治療時(shí)可以作為首先的選擇，如果病情已經(jīng)發(fā)展到多臟器功能衰竭的晚期，則可能錯(cuò)過了搶救的最佳時(shí)機(jī)，死亡率大大提高。CBP治療的頑固性心衰療效肯定，值得推廣。

［1］李新建，靳維華，張斌.頑固性心衰治療進(jìn)展．中國(guó)心血管病研究，2009，7(3):226-229．

［2］王蘊(yùn)若，陳茂杰，王惠新，等.血液凈化治療難治性心衰的療效觀察．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(14):1699-1700．

［3］姜虹，陳江華.連續(xù)性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征新進(jìn)展．國(guó)外醫(yī)學(xué)移植與血液凈化分冊(cè)，2005，3(1):13-16．

［4］拜合提尼沙·吐爾地，于湘友.連續(xù)性血液凈化治療多臟器功能障礙綜合征的研究進(jìn)展．新疆醫(yī)學(xué)，2010，40:100-103．

466300河南省沈丘縣人民醫(yī)院心內(nèi)科(李桂芹);山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(趙少華)