盧慶弘，王文權(quán)，許永秋，李同林，覃瑞良

（廣西壯族自治區(qū)崇左市人民醫(yī)院骨科，廣西崇左 532200）

克氏針與鎖骨解剖型接骨板治療鎖骨骨折108例對(duì)比分析

盧慶弘，王文權(quán)，許永秋，李同林，覃瑞良

（廣西壯族自治區(qū)崇左市人民醫(yī)院骨科，廣西崇左 532200）

目的：比較克氏針內(nèi)固定和解剖型接骨板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的療效。方法：回顧性分析手術(shù)治療鎖骨骨折患者108例，其中，55例采用克氏針內(nèi)固定治療為克氏針組，53例采用解剖型接骨板治療為接骨板組，比較兩種方法的治療效果。結(jié)果：克氏針組平均手術(shù)時(shí)間52min，術(shù)中平均出血量60 ml，骨折平均愈合時(shí)間16周，優(yōu)良率為90.9%。接骨板組平均手術(shù)時(shí)間74min，術(shù)中平均出血量78ml，骨折平均愈合時(shí)間19周，優(yōu)良率為94.3%。兩組間在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、優(yōu)良率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：內(nèi)固定法治療鎖骨骨折臨床療效確切可靠，根據(jù)患者的不同情況應(yīng)選擇不同的手術(shù)治療方案。

鎖骨骨折；克氏針；解剖型接骨板；內(nèi)固定

鎖骨骨折在臨床上較為常見(jiàn)，治療方法多種多樣。選取2005年2月～2010年8月我院收治的鎖骨骨折患者108例，分別采用克氏針內(nèi)固定和接骨板內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，并對(duì)治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將具體情況作回顧性分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的鎖骨骨折患者108例，其中，男62例，女46例；年齡19～52歲，平均38.4歲。骨折部位：左側(cè)51例，右側(cè)57例；中1/3處39例，中1/3與外1/3交界處51例，外1/3處18例。骨折類(lèi)型：粉碎性骨折66例，斜形骨折42例。新鮮骨折103例，陳舊性骨折5例。致傷原因：交通事故傷86例，摔傷9例，墜落傷13例。固定方法：克氏針內(nèi)固定（克氏針組）55例，解剖型接骨板內(nèi)固定（接骨板組）53例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療方法 頸叢神經(jīng)麻醉或局麻，患者平臥墊高患側(cè)肩背部,以骨折處為中心沿骨折處上緣作橫形或弧形長(zhǎng)5～9 cm的切口，暴露骨折端。根據(jù)骨折部位及粉碎情況選用克氏針或解剖型接骨板作內(nèi)固定。①克氏針組：多采用局麻，由遠(yuǎn)骨折端逆行穿入骨折髓腔至肩峰后穿出皮膚，骨折復(fù)位后克氏針再順行穿入近骨折端髓腔，克氏針尾折彎后剪斷，埋于皮下。如為粉碎性骨折或斜形骨折，以0.6mm直徑鋼絲或10號(hào)絲線予以輔助捆扎。②解剖型接骨板：多采用頸叢神經(jīng)麻醉，使用復(fù)位鉗夾持固定兩骨折端，如為粉碎性骨折先將大的骨折塊用1、2枚直徑3～5 mm拉力螺絲釘與骨折內(nèi)、外側(cè)斷端固定后再?gòu)?fù)位，也可用縫線或0.4mm的細(xì)鋼絲與一側(cè)骨折端作簡(jiǎn)單捆綁固定。小的骨折塊以10號(hào)絲線貼骨膜縫穿（在主要骨折段固定后捆扎于接骨板上，可避免絲線滑入骨折區(qū)導(dǎo)致骨不連），根據(jù)骨折區(qū)的長(zhǎng)度選用至少6孔[1]的鎖骨解剖型接骨板，根據(jù)術(shù)中情況可將其適當(dāng)預(yù)彎使接骨板與鎖骨面貼合，于鎖骨上方內(nèi)、外側(cè)固定。完成固定，徹底止血，清點(diǎn)無(wú)誤后分層縫合，常規(guī)包扎。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)三角巾懸吊2～4周后逐漸進(jìn)行肩

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]

優(yōu)：骨折達(dá)解剖復(fù)位，骨愈合在2～3個(gè)月，局部無(wú)疼痛，上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：復(fù)位達(dá)解剖位置的80%，骨愈合在3～4個(gè)月，骨折周?chē)緹o(wú)痛，上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常；尚可：復(fù)位約達(dá)解剖位置的50%，骨愈合在4～5個(gè)月，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；差：內(nèi)固定不牢靠，骨折端不穩(wěn)，需再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)處理，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，時(shí)間3～14個(gè)月，平均8.2個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、骨折愈合時(shí)間的比較

克氏針組：平均手術(shù)時(shí)間 52min（40～75min），術(shù)中平均出血量 60 ml（25～82 ml），骨折平均愈合時(shí)間 16 周（10～28周）。 接骨板組：平均手術(shù)時(shí)間 74min（45～90min），術(shù)中平均出血量 78ml （35～95ml）， 骨折平均愈合時(shí)間 19 周（11～30周）。兩組間在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較

克氏針組優(yōu)良率為90.9%，接骨板組優(yōu)良率為94.3%，兩組臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥

①克氏針組：2例因伴肩胛骨骨折，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但在5～6個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；1例出現(xiàn)針口輕微感染，經(jīng)抗炎處理，癥狀消失；2例骨折端不穩(wěn)，需再次手術(shù)。②接骨板組：2例出現(xiàn)延遲愈合，但在5～6個(gè)月愈合；1例因術(shù)后過(guò)早活動(dòng)導(dǎo)致鋼板松脫，需再次手術(shù)。兩種方法并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 鎖骨骨折的特點(diǎn)

鎖骨位于胸的頂部前方，是肩胛帶與軀干唯一的骨性連接支撐結(jié)構(gòu)，彎曲細(xì)長(zhǎng)，所處部位表淺，受暴力易發(fā)生骨折。據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率約占全身骨折的5%～10%[3]。鎖骨中1/3處是內(nèi)外兩段的移行交接部位，直徑最小，耐受力最弱，加上無(wú)韌帶的加固，故以中段骨折最為常見(jiàn)。鎖骨的血運(yùn)豐富，骨折后愈合快，但若是固定不牢固或是合并嚴(yán)重創(chuàng)傷則易發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合。

3.2 鎖骨骨折的治療

鎖骨骨折治療方法很多，長(zhǎng)期以來(lái)多用非手術(shù)治療，有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，具備下列情況可以使用非手術(shù)治療：①鎖骨肩峰端骨折不伴隨喙鎖韌帶斷裂；②兒童鎖骨青枝骨折；③喙鎖韌帶附著處無(wú)移位骨折；④不完全骨折。非手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單。 但也有學(xué)者[5]認(rèn)為，保守治療可造成鎖骨畸形且骨折處有大量骨痂形成，可導(dǎo)致骨不連，結(jié)果影響肩關(guān)節(jié)功能，而且復(fù)位不確切也容易再移位[6]。另一些學(xué)者認(rèn)為手術(shù)操作可損害骨折處尚存的血供，進(jìn)而影響到骨折的生理性愈合過(guò)程。因此，對(duì)于鎖骨骨折的治療，保守和手術(shù)治療誰(shuí)占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)并無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。

3.3 兩種內(nèi)固定方法的特點(diǎn)

目前，在臨床上較為常用的方法是采用內(nèi)固定治療，它具有效果確切、手術(shù)簡(jiǎn)單易行，不需特殊器械等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)固定方法很多，克氏針、張力帶鋼絲、鋼板螺釘、髓內(nèi)針等均有報(bào)道。我院較常用的方法是克氏針和解剖型鋼板。

克氏針是應(yīng)用比較廣泛的鎖骨內(nèi)固定方式之一，分單根和多根，穿針?lè)绞接许樞泻湍嫘袃煞N。克氏針治療具有方法簡(jiǎn)單、無(wú)需二次手術(shù)、切口小、剝離骨膜少、對(duì)骨折部血供干擾小、術(shù)后瘢痕小、無(wú)須特殊內(nèi)固定材料、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。但存在固定不確切、針道感染、皮膚刺激、克氏針游走造成胸腔、肺內(nèi)、心臟等周邊臟器潛在損傷的可能等缺點(diǎn)[7-8]。

鎖骨解剖型鋼板符合鎖骨不規(guī)則形態(tài)，鋼板可與骨面有效貼附，有很強(qiáng)的抗彎曲和旋轉(zhuǎn)能力,利用鋼板的軸向支撐可達(dá)到良好的內(nèi)固定效果，術(shù)后不需加用外固定，這利于創(chuàng)口愈合和降低外傷性肩周炎的發(fā)生率，但鋼板固定手術(shù)切口大，對(duì)骨膜剝離廣泛，可出現(xiàn)骨不連、折釘、斷板以及內(nèi)固定后再骨折等風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 注意事項(xiàng)

3.4.1 克氏針 ①選擇足夠粗的克氏針，直徑以2.5 mm為宜；②將克氏針穿入內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)少許，但要避免穿透近側(cè)骨皮質(zhì)，以防針向內(nèi)移傷及胸腔臟器，針尾折彎剪斷后置深筋膜下，防止內(nèi)外滑移及術(shù)后針尖痛；③斜形及粉碎性骨折應(yīng)加用鋼絲捆綁固定，在捆綁鋼絲前用小型咬骨鉗在骨皮質(zhì)相應(yīng)的位置咬一淺槽；④遵守穿針程序，即中外段骨折由內(nèi)向外逆行穿針，再經(jīng)髓腔穿破近端骨皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)端骨折則相反；⑤術(shù)后常規(guī)患肢三角巾懸吊制動(dòng)4周或更長(zhǎng)。

3.4.2 解剖型鋼板 ①鋼板常需稍微塑形以達(dá)到解剖復(fù)位目的，避免反復(fù)折彎致鋼板的強(qiáng)度下降，鋼板常置于鎖骨前上方較平坦處，鉆孔時(shí)要控制力度以免傷及鎖骨后血管神經(jīng)、胸膜等重要組織；②選擇長(zhǎng)度適宜的鋼板（至少6孔），內(nèi)固定螺釘要穿透二層皮質(zhì)以防松動(dòng)；③避免過(guò)多剝離軟組織或?qū)⑺楣瞧坞x后進(jìn)行復(fù)位，減少血液供應(yīng)破壞；④術(shù)中注意保護(hù)鎖骨后神經(jīng)、胸膜等重要組織；⑤術(shù)后應(yīng)適當(dāng)將患肢懸吊制動(dòng)2周或更長(zhǎng)，避免過(guò)早負(fù)重。

綜上所述，鎖骨骨折的治療方法各有特色，對(duì)不同類(lèi)型的骨折應(yīng)選擇不同的治療方案，對(duì)粉碎性骨折及年長(zhǎng)者我們采用解剖鋼板固定，克氏針適用于中段單純性骨折，以橫斷者較優(yōu)。如為斜形骨折或存在單一較大碎骨片者，可在絲線配合下使用。青壯年對(duì)外觀要求高的可考慮小切口的克氏針固定。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)了鎖骨骨折內(nèi)固定療效確切，固定可靠，并發(fā)癥少，患者痛苦少，利于患者的恢復(fù)。

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R683.41

B

1673-7210（2011）02（c）-164-02

盧慶弘（1969.11-），男，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，現(xiàn)就職于廣西崇左市人民醫(yī)院骨科。關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)。

2010-11-17）